Маточно безплодие - причини, симптоми, диагностика и лечение
Маточно безплодие- невъзможността за желана бременност при жена в детеродна възраст поради съществуващата патология на матката. Причините за маточно безплодие могат да бъдат субмукозни фиброиди, вътрематочна синехия, аномалии в структурата на матката, аденомиоза, ендометриални полипи и др. Ултразвуково изследване на тазовите органи, хистероскопия, WFD, хистеросалпингография помага да се потвърди тази или онази патология на матката. Лечението на маточното безплодие зависи от естеството на установените промени; може да включва хирургични методи (миомектомия, отстраняване на полипи, дисекция на синехии, метропластика и др.), циклична естроген-гестагенна терапия.
Главна информация
Маточното безплодие е форма на женско безплодие, причинена от вродени анатомични аномалии или придобити заболявания на матката. В гинекологията маточният фактор като причина за безплодие се открива при приблизително 15% от жените, които не могат да забременеят в рамките на една година редовна сексуална активност без използване на контрацепция. В останалите случаи се диагностицира ендокринно (35%), тубарно/тубарно-перитонеално (30%), имунологично (5%), цервикално (5%), психогенно (3%) безплодие или безплодие с неясен произход. По този начин маточният фактор се определя на трето място в структурата на причините за женското безплодие. В рамките на маточната форма на безплодие се разграничават различни негови варианти, дължащи се на различни причини и имащи различна прогноза за възможността за зачеване и раждане на дете.
Причини за безплодие на матката
Причините за нарушен фертилитет, свързани с маточния фактор, могат да бъдат вродени или придобити; в съответствие с това се диагностицира първично или вторично безплодие.
Причините за вродения ред включват аномалии в развитието на матката:Синдром на Rokitansky-Kustner, атрезия на матката, удвояване на матката, промяна на нейната форма (седловидна, двурога), наличие на вътрематочна преграда. В някои случаи маточното безплодие може да бъде резултат от неправилно положение на органа - ретрофлексия на матката. Много по-често маточното безплодие се основава на придобити заболявания, причинени от хормонални, туморни, инфекциозни, посттравматични промени в ендометриума и маточната кухина.
Най-честият етиологичен фактор на маточната форма на безплодие е патологията на вътрешния слой на матката, която може да бъде представена от жлезисти, жлезисто-кистични, атипични хиперплазии или ендометриални полипи. Хиперпластичните процеси се основават на повишена пролиферативна активност на ендометриума, свързана с хиперестрогенизъм. Недостатъчната секреторна трансформация на ендометриума прави невъзможно прикрепването на оплодената яйцеклетка и по-нататъшното развитие на ембриона в маточната кухина. В допълнение, ендометриалните полипи могат да създадат механични пречки за имплантирането на феталното яйце.
Миомните възли, като фактор за маточно безплодие, се откриват при всеки пети безплоден пациент. Връзката между маточните фиброиди и безплодието се потвърждава от факта, че след консервативна миомектомия възможността за зачеване при такива жени често се възстановява. Пряката причина за маточно безплодие при миома на матката може да бъде както дефицит на прогестерон, така и деформация на маточната кухина от субмукозни и интерстициални фиброиди, което затруднява имплантирането на оплодена яйцеклетка.
Честотата на ендометриозата сред безплодните жени достига 20-48%. Механизмите на развитие на безплодие на фона на аденомиозата са многостранни: те са свързани с хиперестрогенизъм, с дисбаланс на гонадотропините и с непълноценност.циклична трансформация на ендометриума и с имунни отговори, които нарушават процеса на имплантиране на бластоциста в ендометриума. Хиперплазията на ендометриума, маточните фиброиди и аденомиозата често съществуват едновременно, което прави трудно и отнема много време лечението на пациенти с маточно безплодие.
При синдрома на Asherman маточното безплодие се обяснява със заличаване на маточната кухина и ъглите на тръбите със синехия (съединения). Тази патология обикновено се свързва с травма на базалния слой на ендометриума, последвана от развитие на инфекциозен процес. Усложнени аборти, хистерорезектоскопия, диагностичен кюретаж, ендометрит, генитална туберкулоза и употребата на вътрематочни контрацептиви могат да доведат до образуване на вътрематочни синехии.
Безплодието на матката, предизвикано от наличието на чужди тела в кухината на органа, е рядко. Механична намеса за имплантиране в този случай може да създаде вътрематочни устройства и техните отделни части, лигатури, костни останки на плода. Маточното безплодие често се комбинира с цервикални фактори - цервикална хипертрофия, атрезия и полипи на цервикалния канал, ендометриоза на шийката на матката, промени в свойствата на цервикалната слуз и др.
Симптоми на безплодие на матката
Маточната форма на безплодие се диагностицира, ако жена в репродуктивна възраст, която има редовен сексуален живот, без да използва контрацептиви, не може да забременее в рамките на една година; в същото време се изключват други вероятни причини за безплодие (включително мъжкия фактор) и се установява, че пациентът има определени заболявания на матката, които потенциално възпрепятстват зачеването.
Липсата на бременност може да бъде единственият очевиден симптом на гинекологични заболявания, но по-често се комбинира с други признаци на проблеми врепродуктивна област. Така че, при хиперплазия на ендометриума, заедно с маточно безплодие, може да се появи междуменструално зацапване или ановулаторно маточно кървене.
Миомата на матката се характеризира с обилна продължителна менструация и метрорагия, водеща до анемия, болка в долната част на корема и кръста, дизурични явления и запек. Когато дръжката на миоматозния възел е усукана, се развива типична клиника на остър корем. Чуждите тела на матката могат да се проявят не само като безплодие на матката, но и като менорагия, метрорагия, развитие на хроничен ендометрит или пиометра.
Пациентите с вътрематочна синехия са склонни към хипоменструален синдром или аменорея. При лека форма на синдрома на Asherman е възможна бременност, но нейният курс може да бъде усложнен от спонтанен аборт, преждевременно раждане, патология на плацентата (ниско или плътно прикрепване, представяне). Менструалната дисфункция и диспареунията са чести спътници на вродени аномалии на матката.
Диагностика на маточно безплодие
Един или друг вариант на маточно безплодие се диагностицира с изключване на други причини за безплодие и лабораторно и инструментално потвърждение на съществуващата патология на матката. При събиране на анамнеза гинекологът установява кога са се появили проблеми със зачеването, тоест дали безплодието е първично или вторично. Подробно се проучва информация за минали гинекологични заболявания и операции, ППИ, бременности и техните резултати, екстрагенитална патология. Обръща се внимание на анализа на менструалната функция (възраст на менархе, продължителност и редовност на цикъла).
При провеждане на гинекологичен преглед се определя правилното развитие на матката, нейното положение и размер, липсата или наличието на миомавъзли. За откриване на вътрематочна патология с по-голяма степен на сигурност позволява ултразвук на тазовите органи. При диагностицирането на полипи и оценката на състоянието на маточната кухина се използва ултразвукова хистеросалпингоскопия (USGSS) или рентгенова хистеросалпингография. Чрез хистероскопия се постига директна визуализация на предполагаемите промени, изясняване на тяхното естество и местоположение.
Лабораторните методи на изследване (микроскопия на цитонамазка, PCR диагностика, колпоцитология и др.) Играят спомагателна роля в диагностиката на безплодието на матката. Изключение прави хистологичното изследване на изстъргването, получено по време на WFD на маточната кухина и цервикалния канал - този анализ играе решаваща роля при потвърждаване на ендометриалната хиперплазия и определяне на нейната форма.
Лечение на маточно безплодие
Патогенетичната терапия на маточното безплодие е тясно свързана с лечението на основното заболяване. При хиперпластична трансформация на ендометриума след кюретаж се предписва циклична естроген-гестагенна терапия за 3-6 месеца, последвана от планиране на бременността. Лечението на ендометриозата също е хормонално, често дългосрочно.
Изборът на лечение на миома на матката се определя от местоположението и размера на възела. Субмукозните фиброиди се отстраняват чрез хистерорезектоскопия, интерстициалните или субсерозни възли се отстраняват чрез консервативна миомектомия с лапароскопски или лапаротомичен достъп. Възможна е емболизация на маточната артерия. Бременността е разрешена не по-рано от 6 месеца след хирургично лечение на миома след оценка на състоянието на белега на матката.
Лечението на вътрематочната синехия се свежда до дисекция на сраствания под ендохирургичен контрол и последващо прилагане на хормонална терапия за период от 3-6 месеца. При удвояванематка или двурога матка произвеждат метропластика; елиминирането на вътрематочната преграда се извършва чрез нейното изрязване, лазерна реконструкция на маточната кухина. Чуждите тела, които са причинили безплодие на матката, се отстраняват по време на хистероскопия; при наличие на ендометрит се провежда противовъзпалителна терапия.
Прогнозата за възстановяване на естествената плодовитост след лечение на маточната форма на безплодие е променлива. Миомектомията, отстраняването на полипи на ендометриума и курсовете на циклична хормонална терапия имат значителен положителен ефект върху честотата на бременността. Ако не настъпи самостоятелна бременност след елиминиране на причината за безплодието на матката, асистираните репродуктивни технологии могат да помогнат в някои случаи.