Менингит - Справочник - д-р Комаровски
Менингит
а.Етиология. Менингитът е усложнение на бактериемията. При деца на възраст над 2 години причинителите на острия бактериален менингит са най-често Haemophilus influenzae тип B (60-65%), менингококи и пневмококи. По-рядко се срещат стрептококи, Staphylococcus aureus, грам-отрицателни ентеробактерии. С въвеждането на ваксинацията срещу Haemophilus influenzae тип B заболеваемостта от менингит, причинен от този микроорганизъм, драстично намаля.
б.Изпит
1) При кърмачета първите прояви на менингит са неспецифични - силен плач, раздразнителност, безапетитие, повръщане, сънливост, изпъкнали фонтанели. Менингеалните симптоми са редки и може да няма треска. Особено внимание се обръща на нарушението на съзнанието. Един от първите симптоми на менингит могат да бъдат конвулсии, така че в комбинация с треска те са индикация за изследване на CSF.
2) При деца на възраст над 1 година менингеалните симптоми са по-чести при менингит. Индикацията за лумбална пункция е симптомът на Брудзински (когато шията е огъната в легнало положение, се наблюдава неволно огъване на краката в тазобедрените стави).
3) При бактериемия трябва да се изключи менингит.
4) При съмнение за менингит се извършва лумбална пункция. Плазмената глюкоза се определя предварително за сравнение с нивата на глюкозата в CSF.
5) Относително противопоказание за лумбална пункция е едемът на папилата. Преди извършване на пункция е необходима консултация с неврохирург. Този симптом не е характерен за острия бактериален менингит, така че трябва да се изключат други заболявания, като мозъчен абсцес.
6) Извършете туберкулинов тест, култура на кръв, изпражнения, урина, ставнитечност, съдържание на абсцеси, отделени от средното ухо и др.; бактериоскопия на намазки и сеитба от всички огнища на инфекция. Определете нивата на BUN, електролитите и осмоларитета на плазмата и урината, направете рентгенография на гръдния кош. При бебета се измерва обиколката на главата.
c.Диагноза менингит се поставя само въз основа на резултатите от лумбална пункция.
1) При бактериален менингит CSF е мътен, налягането му е повишено, броят на левкоцитите е повече от 100 µl -1, преобладават неутрофилите, нивото на протеина е повишено, нивото на глюкозата е по-малко от половината от плазменото ниво. Микроскопското изследване на цитонамазка, оцветена по Грам, разкрива патогена. Всички тези признаци не винаги са налице, следователно, с някой от тях, особено ако неутрофилите преобладават в CSF, трябва да се подозира менингит. Културата на CSF е показана за потвърждаване на диагнозата.
2)Определянето на капсулни полизахаридни антигени ви позволява бързо да идентифицирате патогена при някои бактериални менингити.
г.Лечение. IV антибиотици се дават веднага след вземане на култура. Изборът на антибиотик се определя от резултатите от микроскопията на цитонамазки, оцветени по Грам, и възрастта на детето. Ако се открият грам-отрицателни пръчки, на деца над 2 месеца се дава дексаметазон, тъй като предотвратява загубата на слуха при менингит, причинен от Haemophilus influenzae тип B.
1) Ако няма причина да се подозира рядък патоген при деца на възраст над 2 месеца, изберете една от двете схеми: ампицилин (300–400 mg/kg/ден IV, разделена доза и прилагана на всеки 6 часа) плюс хлорамфеникол (100 mg/kg/ден IV, разделена доза и прилагана на всеки 6 часа); или цефотаксим (150 mg/kg/ден IV, разделена доза и прилагана на всеки 8 часа) или цефтриаксон (75-100mg/kg/ден IV, разделена доза и прилагана на всеки 12-24 часа). Ако причинителят е Haemophilus influenzae, чувствителен in vitro към ампицилин, допълнително се предписва ампицилин. За менингит, причинен от Pseudomonas aeruginosa, ceftazidime е лекарството на избор. При менингококов или пневмококов менингит лекарството на избор е бензилпеницилин, а като резервно лекарство се използват цефалоспорини от трета генерация. Предпочитаме комбинацията на ампицилин с хлорамфеникол, тъй като е най-ефективна и безопасна.
2) Продължителността на лечението се определя индивидуално. Стандартни курсове на антибиотична терапия: менингит, причинен от Haemophilus influenzae - 7-10 дни, менингит, причинен от менингококи - 5-7 дни, менингит, причинен от пневмококи - 10-14 дни.
3) Дексаметазон 0,6 mg/kg/ден IV (дозата е разделена и приложена на всеки 6 часа) се прилага през първите 4 дни от антимикробната терапия. Лекарството се прилага едновременно с антибиотика или непосредствено след него.
4) Хипотонията, кървенето и синдромът на хиперсекреция на ADH трябва да бъдат открити рано. Последното се проявява в първите 72 часа от лечението и докато не бъде изключено, приемът на течности се ограничава до 3/4 от минималната нужда от вода. В същото време в повечето случаи пациентите с менингит се приемат в болницата 12-24 часа след началото на заболяването, когато вече се развива дехидратация. Следователно, преди да ограничите приема на течности, е необходимо да възстановите BCC. Поддържането на нормално кръвно налягане и кръвоснабдяването на мозъка е по-важно от предотвратяването на синдрома на хиперсекреция на ADH.
5) По време на лечението следете сърдечната честота, кръвното налягане, дихателната честота и телесната температура. Ежедневно се прави неврологичен преглед и диафаноскопия (с отворена фонтанела), измерва се обиколкатаглави.
6) При тежка или неуспешна терапия лумбалната пункция се повтаря на всеки 24-48 часа Индикаторът за успех на лечението е изчезването на патогена от CSF 24-48 часа след началото на терапията.
7) Персистирането на треска най-често се дължи на флебит, лекарствена реакция, нозокомиална инфекция, ковирусна инфекция или субдурален излив. Последното се среща в острия период на заболяването при 50% от децата и често протича безсимптомно. Продължителната (повече от 7 дни) или рецидивираща треска е индикация за лумбална пункция. В този случай е необходимо да се изключат огнища на инфекция в субдуралното пространство, костите, ставите, перикарда и плевралната кухина. В някои случаи е показана КТ за потвърждаване на субдурален излив.
8 ) След приключване на антимикробната терапия не повтаряме лумбалната пункция, тъй като рецидивите на бактериалния менингит след спиране на антибиотиците са редки. При неусложнен менингит, на последния етап от лечението, можете да преминете към интрамускулно инжектиране (цефтриаксон, 50-75 mg / kg интрамускулно 1 път на ден) или перорално приложение (хлорамфеникол в същите дози, както при интравенозно приложение). В последния случай следете нивото на лекарството в кръвта.
9) Хората с близък контакт у дома или в дневни заведения с менингит, причинен от Haemophilus influenzae тип B или Neisseria meningitidis, трябва да бъдат прегледани и лекувани профилактично. Ако причинителят е Haemophilus influenzae тип B, рискът от менингит за членове на семейството под 6 години е 0,5%, ако причинителят е Neisseria meningitidis, рискът за всички възрасти е 0,5%.
10) Всички деца с инфекции с Haemophilus influenzae тип B се препоръчват да бъдат лекувани с рифампицин, за да се елиминират носителите наназофаринкса. Лекарството се предписва в доза от 20 mg / kg (максимум - 600 mg) 1 път на ден в продължение на 4 дни (Червена книга, Американска академия по педиатрия, 1991 г.).
Ж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, "Практика", 1997 г