Метод за хирургично лечение на цикатрициална стриктура на аналния канал
Изобретението се отнася до хирургията и може да се използва в колопроктологията. Изрежете стриктурата в радиална посока. Частично изрязана белег. Броят и местоположението на стриктуротомичните разрези зависят от местоположението на цикатрициалното стеснение и неговата тежест. От кожата на перианалната област, започвайки от дисталния ръб на стриктуротомичния разрез, се изрязва кожен капак с пълно отделяне от околната кожа, като същевременно се поддържа подхранващият крак от подкожната мастна тъкан. Формата на клапата е овална или ромбовидна, удължена в радиална посока по отношение на аналния канал. Размерът на клапата съответства на размера на дефекта, образуван по време на изрязването на белег. Лапката се премества в дефекта заедно с дръжката и се фиксира по целия периметър. Перианалната кожна рана, образувана след преместване на клапата, се зашива. ЕФЕКТ: методът позволява да се намали инвазивността на операцията, да се изключи образуването на субклапно пространство, да се намали размерът на изрязаното ламбо и да се поддържа пълното му кръвоснабдяване, да се намали разтягането на ламбото и неговото прибиране. 2 болен.
Чертежи към патент България 2312619
Изобретението се отнася до хирургията и може да се използва в колопроктологията при лечение на различни цикатрициални стриктури на аналния канал, включително циркулярни.
Аналните стриктури могат да възникнат като усложнение на хронични възпалителни процеси на ректума (болест на Крон, улцерозен колит, актиномикоза), след наранявания, както и поради неадекватна техника на операции в ануса (след хемороидектомия, изрязване на анални фисури и др.). С изразено цикатрициално стесняване на аналния канал, което не подлежи на консервативно лечение сбужиране, е показана операция.
Често срещан метод за хирургично лечение на анална стриктура е операцията Picus, която се състои в дисекция на стриктурата в радиална посока и изрязване на белези (Клинична оперативна колопроктология: Ръководство за лекари / под редакцията на Федоров В.Д., Воробьов Г.И., Ривкина В.Л. - М .: Държавен научен център по колопроктология, 1994. - С. 384-38 5). В този случай лигавицата на аналния канал се мобилизира под формата на цилиндър и се фиксира към перианалната кожа с накъсани конци. Недостатъците на тази интервенция са техническата сложност, свързана с необходимостта от високо отделяне на мукозното ламбо до непроменени белези, възможността за увреждане на структурите на вътрешния анален сфинктер и развитието на анална недостатъчност. При този метод може да възникне некроза на мукозното ламбо по време на мобилизирането му, както и последващото му ретракция, което може да доведе до инфекциозни усложнения, рецидив на стриктури. При прекомерно изпускане на ректалната лигавица е възможно образуването на така наречения ектропион, което може да доведе до нарушаване на задържащата функция на аналния канал.
Най-близкият аналог е методът за хирургично лечение на цикатрициална стриктура на аналния канал, включващ дисекция на стриктурата в радиална посока на едно или повече места, частично изрязване на белег, изрязване на един или повече клапи от кожата на перианалната област, започвайки от дисталния ръб на стриктуротомичния разрез, преместване на клапите в дефекти, образувани по време на изрязване на белег, и фиксиране на клапите към краищата на разрезите (Клинична оперативна колопроктология: Ръководство за лекари / под редакцията на Федоров В.Д., Воробьов Г.И., Ривкин В.Л. - М.: Държавен научен център по колопроктология,1994. - S.385 - прототип). При този метод изрязаните кожни клапи имат формата на триъгълник, чийто връх е обърнат към ануса. Клапата се отделя до основата и се изхвърля. След частично изрязване на тъканите на белега, отделеното ламбо се премества в образувания дефект и се зашива към краищата на раната.
Един от недостатъците на този метод е инвазивността на операцията, свързана както с необходимостта от изрязване на триъгълно ламбо на кожата с достатъчно голям размер (до 8-10 см дължина и основа 5-6 см), надвишаващо размера на дефекта, образуван по време на изрязване на белег, така и с отделяне на ламбо върху голяма площ. Големият размер на клапата се дължи на факта, че при запазване на връзката с основата си, тя трябва да бъде преместена така, че да покрие напълно дефекта. Поради възможното напрежение на изместеното ламбо и прибиране, което настъпва след фиксирането му, може да се развие асиметрична деформация на ануса, което води до нарушаване на плътността на аналния канал и следователно до нарушаване на неговата задържаща функция.
Съществен недостатък на метода е фактът, че при затваряне на дефекта на раната под мобилизираното ламбо остава подклапно пространство с възможност за натрупване на кръв и раневи секрети в него, което при условия на повишено бактериално замърсяване на перианалната област може да доведе до инфекциозни усложнения на раната. Възможно е също мобилизираното ламбо да некрозира поради недостатъчно кръвоснабдяване, което води до влошаване на лечебния процес, до усложнения на раната и евентуално до последващ рецидив на стриктурата.
Целта на изобретението е да подобри незабавните и дългосрочни функционални резултати от хирургично лечение на стриктури на аналния канал.
Технически резултат - намалениеразтягане на ламбото по време на неговото движение и фиксиране и намаляване на ретракцията му, липса на подламбовидно пространство, намаляване на травмата на метода, намаляване на размера на изрязания ламбо и поддържане на пълното му кръвоснабдяване.
Авторът установи, че захранващият педикул от подкожна мазнина в перианалната област е по-еластичен от педикула за хранене на кожата, използван в прототипа, и ви позволява лесно да преместите клапата, отделена от околната кожа с 3-5 cm, което е достатъчно, за да затворите дефекта на раната, без да разтягате клапата. Това намалява прибирането на клапата след фиксирането й в нова позиция, което елиминира деформацията на ануса и запазва неговата стегнатост и задържаща функция на аналния канал.
Липсата на отделяне на клапата от подлежащите тъкани направи възможно да се изключи образуването на субклапно пространство, което намалява вероятността от инфекциозни усложнения в условия на високо бактериално замърсяване на перианалната област.
След дисекция на стриктурата в радиална посока и частично отстраняване на белега, полученият ранев дефект на аналния канал придобива форма, близка до овал или ромб. Следователно ламбото, заместващо дефекта, се изрязва в овална или ромбовидна форма, удължено в радиална посока по отношение на аналния канал, за да се улесни преместването на ламбото към дефекта на раната. Размерът на дефекта на раната определя размера на изрязаното кожно ламбо, тъй като ако съвпаднат, деформацията на ламбото намалява при преместване и фиксиране.
Предложеният метод е илюстриран със следните диаграми:
Фиг. 1. Схема на стриктуротомични разрези и изрязване на кожни клапи, където 1 - стриктура, 2 - анален канал, 3 - стриктуротомични разрези, 4 - кожни клапи.
Фиг.2. Схема на движение на разрезакожни клапи, където 5 - зашити рани от перианалната кожа, останали след преместване на клапите.
Методът се осъществява по следния начин. Цикатрициалната стриктура 1 на аналния канал 2 се изрязва с разрези 3, направени в радиална посока на 1-4 места по обиколката на аналния канал 2 с разширяването му до нормални размери (фигури 1 и 2). Тъканите на белега на стриктура 1 се изрязват частично, докато получените дефекти на раната придобиват форма, близка до овал или ромб. Броят и местоположението на стриктуротомичните разрези зависят от местоположението на цикатрициалното стеснение и неговата тежест.
Започвайки от дисталния ръб на стриктуротомичния разрез, 4 овални или ромбовидни клапи се изрязват от кожата на перианалната област, удължени в радиална посока по отношение на аналния канал 2 и приблизително равни по размер на дефектите, образувани по време на изрязването на белег. В този случай клапите 4 са напълно отделени от околната кожа, като пазят подхранващия крак от подкожната мазнина. Броят на клапите 4 съответства на броя на стриктуротомичните разрези 3. Изрязаните кожни клапи 4, заедно с захранващия крак, се преместват в дефекти в перианалната кожа и аналната лигавица, последвано от фиксирането им към ръбовете на дефектите (фигура 2). Образуваните след преместване клапи 4 на раната 5 на перианалната кожа се зашиват (фигура 2).
Пример 1. Пациент А., на 25 години, е приет в отделението по колопроктология с диагноза следоперативна циркулярна цикатрициална стриктура на аналния канал. Преди това пациент с хронични хемороиди е претърпял хемороидектомия по Милиган-Морган във 2-ра модификация на Държавния изследователски център по колопроктология. 2 месеца след операцията пациентът забелязва затруднено изпразване на ректума, постоянна болка в ануса по време на дефекация. При контакт с колопроктологразкри цикатрициално стесняване на аналния канал. Многократните опити за бужиране на стриктурата са неуспешни, пациентът е насочен за хирургично лечение. При постъпването се установи кръгло цикатрициално стесняване на ануса със стеснение до 0,5 см. и дължина 1,5 см.
Извършена е хирургична интервенция: стриктуротомия и стриктуропластика съгласно заявения метод с дисекция на цикатрициалното стесняване на аналния канал на 2, 5, 7, 11 часа с изрязване на съответно разположени 4 кожни овални клапи на захранващия крак от подкожна тъкан с размери 4 × 1,5 cm (което съответства на формата и размера на дефектите, образувани по време на изрязване на белези) и последващото им преминаване в аналния канал. Следоперативен период без усложнения. Лечение с първична интенция. При преглед година по-късно пациентът няма оплаквания, при обективен преглед няма данни за рецидив на стриктурата, ретенционната функция на ануса е задоволителна.
Пример 2. Пациент В., на 29 години, постъпва в отделението по колопроктология с диагноза постоперативна цикатрициална стриктура на задния полукръг на аналния канал. Преди това пациентът е претърпял ексцизия в лумена на ректума поради хронична параректална фистула. Впоследствие пациентът отбелязва нарастваща трудност при изпразване на ректума, съчетана с периодична инконтиненция на газове, отделяне на слуз от ануса. По време на лечението беше разкрита цикатрична деформация на задния полукръг на аналния канал с едновременното му стесняване поради белега до 0,7 см. Дължината на белега беше до 1,5 см.
Извършена е операция по заявения метод с дисекция на стриктурата на 5 и 7 часа с частична ексцизиябелези и преместване в аналния канал на две диамантени клапи с размери 3 × 1,5 cm (което съответства на формата и размера на дефектите, образувани по време на изрязването на белега) от перианалната кожа върху хранещ се педикул от подкожна тъкан. Следоперативен период без усложнения. При преглед след 2 месеца анусът е със симетрична форма с херметично затваряне, функцията на аналния сфинктер е добра, няма данни за рецидив на стриктура.
По този начин, горните примери потвърждават, че претендираният метод осигурява пълно премахване на стриктурата на аналния канал с заздравяване на рани чрез първично намерение, без развитие на инфекциозни усложнения на раната и рецидив в бъдеще, не води до деформация на ануса, не нарушава неговата плътност и гарантира запазването на неговата пълноценна функция за задържане.
ИСК
Метод за хирургично лечение на цикатрициална стриктура на аналния канал, включващ дисекция на стриктурата в радиална посока на поне едно място, частично изрязване на белези, изрязване на кожата на перианалната област на ламбото, преместване на ламбото в дефекта, образуван по време на изрязване на белег, и фиксирането му към краищата на дефекта, характеризиращ се с това, че броят на ламбите съответства на броя на стриктуротомията в изрязване, всяко ламбо на кожата се изрязва, като се започне от дисталния ръб на стриктуротомичния разрез, с пълното му отделяне от околната кожа, като същевременно се поддържа захранващото стъбло от подкожната мастна тъкан, докато ламбото има овална или ромбовидна форма, удължено в радиална посока по отношение на аналния канал, а размерите съответстват на размера на дефекта, образуван по време на изрязването на белег, след което ламбото е изместен в този дефект заедно с хранителното стъбло, след фиксиране на клапата навсякъдепериметърът на перианалната кожна рана, образувана след нейното движение, се зашива.