Мъжки хипогонадизъм (Общ преглед)

Мъжкият хипогонадизъм се среща при около 4-5 милиона мъже. Според статистиката, която не може да не бъде стряскаща, само 5% от тези хора получават специализирано лечение.

Мъжкият хипогонадизъм е клиничен и/или лабораторен синдром, който е резултат от недостатъчна функция на тестисите. Нормалните тестиси имат две функции: синтеза и секрецията на тестостерон от клетките на Лайдиг и производството на сперматозоиди в семенните тубули. Продължителната недостатъчност на поне една от тези функции може да се определи като хипогонадизъм. Класическият мъжки хипогонадизъм обаче се счита за персистираща недостатъчност на образуването на тестостерон в клетките на Лайдиг или недостатъчност на неговото биологично действие с развитието на специфичен клиничен синдром.

Физиологично действие на андрогените

Ендогенните андрогени, включително тестостерона и неговия метаболит дихидротестостерон (DHT), изпълняват различни функции в различни периоди от живота. По време на ембрионалното развитие андрогените играят ключова роля в диференциацията на мъжките репродуктивни органи - простатата, семенните мехурчета, пениса и скротума.

По време на пубертета андрогените са отговорни за започването на процеса на пубертета. Тестостеронът е необходим за стимулиране на сексуалното поведение и сексуални функции, иницииране на образуването на сперматозоиди и развитие на мъжки вторични полови белези: специфично окосмяване по тялото (по лицето, пубиса, гърдите, подмишниците), уголемяване на ларинкса и удебеляване на гласните струни. Андрогените също причиняват ускоряване на растежа по време на юношеството и евентуално спиране на растежа поради затваряне на епифизните растежни пластини. По време на зрелостта андрогените са необходими за поддържане на репродуктивните функции и вторичните мъжки полови белези. С изключениеВ допълнение, тестостеронът засяга мускулната маса и сила, разпределението на мазнините, костната маса, еритропоезата, сперматогенезата, както и сексуалното влечение и потентността. Освен това андрогените могат да имат неспецифични ефекти върху цялостния метаболизъм, настроението и благосъстоянието. По този начин андрогените не само играят решаваща роля в растежа и развитието на младия човек, но и участват в поддържането на здравето на мъжа в зрелите му години.

Биосинтеза и превръщане на тестостерон

Тестостеронът - преобладаващият андроген в кръвната плазма на мъжа - се произвежда главно (95%) от тестисите от холестерола, а също и в много по-малки количества от надбъбречната кора. На свой ред, прекурсорът на тестостерона, холестеролът, може да бъде произведен de novo в клетки на Leydig или получен от плазмени липопротеини. Само малко количество тестостерон се отлага в тестисите. По този начин пълната циркулация на тестостерон в кръвта се извършва около 200 пъти на ден, а дневният обем на екскреция на тестостерон в кръвната плазма е приблизително 6 mg.

Влизайки в кръвта, тестостеронът се транспортира в плазмата с помощта на глобулин, свързващ полови стероиди, или се свързва с албумин или други протеини; само малка част от него остава в свободна форма в динамично равновесие със свързани фракции. Циркулиращият в плазмата тестостерон се превръща предимно в дихидротестостерон в целевите тъкани (включително кожата, черния дроб, простатната жлеза) под въздействието на ензима 5.-редуктаза. Тестостеронът също се метаболизира до естрадиол от ароматазния ензимен комплекс в тестисите, мозъка и мастните тъкани.

Ос хипоталамус-хипофиза-тестиси

Производството на тестостерон се контролирахипоталамо-хипофизо-тестикуларна ос. Импулсните емисии от хипоталамуса от гонадотропин-освобождаващ хормон стимулират освобождаването на лутеинизиращи и фоликулостимулиращи хормони от хипофизната жлеза. Що се отнася до основните ефекти на тези гонадотропини в мъжкото тяло, лутеинизиращият хормон стимулира производството на тестостерон от клетките на Лайдиг и насърчава развитието на тестисите, докато фоликулостимулиращият хормон, заедно с тестостерона, регулира сперматогенезата и узряването на спермата. Тестостеронът регулира освобождаването на лутеинизиращи и фоликулостимулиращи хормони чрез отрицателна обратна връзка от хипоталамуса и хипофизната жлеза. В допълнение, освобождаването на фоликулостимулиращ хормон се инхибира селективно от инхибин, полипептид, произведен от клетки на Сертоли, разположени в тестисите, и стимулиран от активин.

Регулирането на функцията на спермата е по-сложно и много по-малко разбрано от регулирането на нивата на тестостерон. Предполага се, че клетките на Сертоли в семенните тубули играят важна координираща роля. Смята се, че фоликулостимулиращият хормон подобрява сперматогенезата чрез действие чрез клетките на Сертоли. В същото време фоликулостимулиращият хормон стимулира освобождаването на полипептиден хормон (инхибин) от клетките на Сертоли в кръвния поток. Циркулиращият инхибин инхибира освобождаването на фоликулостимулиращ хормон по начин на обратна връзка. Ако интензивността на сперматогенезата намалее, тогава производството на инхибин също трябва да намалее, като по този начин ефектът на обратната връзка върху хипофизната жлеза ще бъде по-слаб. Това намаляване на секрецията на инхибин трябва да доведе до увеличаване на освобождаването на фоликулостимулиращ хормон, който след това стимулира сперматогенезата чрез клетките на Сертоли. Въпреки това, не всички аспекти на тази обратна връзка (фоликулостимулиращ хормон - инхибин- сперматогенеза) са потвърдени експериментално. В допълнение към взаимодействието инхибин-сперматогенеза на фоликулостимулиращия хормон е вероятно, че интратестикуларното производство на тестостерон също зависи.

Недостатъчността на функцията на тестисите може да бъде резултат от тестикуларен дефект или да се появи на ниво хипоталамус-хипофиза.

Най-честите форми на хипогонадизъм и патологични процеси, при които се диагностицира хипогонадизъм:

Синдромът на Klinefelter е най-често срещаната вродена форма на първичен хипогонадизъм, срещаща се при приблизително 0,1-0,2% от живородените бебета от мъжки пол.
Средмъжете с фрактури на бедрото, 80% от пациентите са имали ниски нива на тестостерон. Всъщност най-честата вторична причина за остеопороза при мъжете е хипогонадизмът.
Безплодие - симптом, наблюдаван при мъжки хипогонадизъм, се среща при 5-10% от пациентите. Смята се, че 40 до 60% от всички случаи на мъжко безплодие се дължат на хипогонадизъм.
Еректилната дисфункция - друг често срещан симптом на нисък тестостерон при мъжете - засяга над 10 милиона мъже само в Съединените щати. Съобщава се, че ендокринните нарушения, главно хипогонадизъм, са отговорни за 5-35% от случаите на мъжко безплодие в избрани популации.
При 20-50% от здравите стареещи мъже на възраст от 50 до 70 години концентрацията на биологично достъпен тестостерон е под нормалните стойности за мъже на възраст от 20 до 40 години.

Клиника по хипогонадизъм.

Симптоматологията на хипогонадизма, първичен и вторичен, се определя основно от недостатъчността на основния мъжки полов хормон - тестостерон и включва следните общисимптоми на андрогенен дефицит:

Нарушения на сексуалната функция:
намалено либидо
еректилна дисфункция
оргазмени нарушения
нарушения на еякулацията
намалена плодовитост на еякулата
Вегетосъдови нарушения:
внезапно зачервяване на лицето, шията, горната част на тялото
чувство на топлина ("горещи вълни")
колебания в кръвното налягане
кардиалгия
световъртеж
усещане за недостиг на въздух
Психо-емоционални разстройства:
повишена раздразнителност
бърза уморяемост
нарушена памет и внимание
безсъние
депресивни състояния
намаляване на общото благосъстояние и ефективност
Соматични разстройства:
намаляване на мускулната маса и сила
увеличаване на мастната тъкан
намаляване на костната плътност
гинекомастия
появата или увеличаването на тежестта на висцералното затлъстяване
намаляване на космите по лицето и тялото
изтъняване и атрофия на кожата

В допълнение, при различни форми на хипогонадизъм има отделни признаци и симптоми, които са характерни изключително за тази патология.

Класификация на хипогонадизма

1. Първичният хипогонадизъм (първична тестикуларна недостатъчност) се дължи на дисфункция на тестикуларната тъкан, докато вторичният хипогонадизъм се развива поради хипоталамо-хипофизна дисфункция.

Първичен хипогонадизъм - вродена или придобита недостатъчност на тестисите - причинява дисфункция в хипоталамо-хипофизната система поради липса наадекватен инхибиторен ефект върху гонадотропната функция на тестостерона и инхибина на хипофизата.

В резултат на това синтезът на гонадотропни хормони в кръвния поток - лутеинизиращ и фоликулостимулиращ хормон - рязко се увеличава. Следователно първичният хипогонадизъм се нарича още хипергонадотропен.

Вродена или придобита хипоталамо-хипофизна дисфункция води до недостатъчно производство на гонадотропин-освобождаващ хормон и/или гонадотропни хормони, което означава недостатъчно стимулиране на хормонообразуващата и сперматозоидната функция на тестисите. Такъв хипогонадизъм се наричавторичен хипогонадизъм.

2. Както първичният, така и вторичният хипогонадизъм могат да бъдат вродени или да се появят по време на живота, т.е. бъдат закупени.

3. Освен това има хипергонадотропен, хипогонадотропен и нормогонадотропен хипогонадизъм.

При липса на патология от страна на хипоталамо-хипофизната система и увреждане на тъканта на тестисите се развивахипергонадотропен хипогонадизъм, който се причинява от повишена секреция на гонадотропни хормони на хипофизата поради недостатъчно инхибиране на синтеза на тези хормони от хормони на тестисите.

При увреждане на хипоталамо-хипофизната система може да възникне хипогонадотропен и нормогонадотропен хипогонадизъм.

Хипогонадотропният хипогонадизъм се характеризира с ниска концентрация на гонадотропни и тестикуларни хормони в кръвта, поради увреждане на хипофизната жлеза и/или хипоталамуса. В резултат на тази патология се намалява секрецията на гонадотропни хормони и в резултат на липсата на адекватна стимулация на тъканите на тестисите - хормони на тестисите.

Нормогонадотропен хипогонадизъм винаги е свързан с хиперпролактинемия и се характеризира с нормален брой гонадотропни хормони и намаленпоказатели за функцията на тестисите. Механизмът на това явление все още е напълно неясен. Може би това се дължи на имунитета на рецепторите на тестисите към гонадотропните хормони, който се развива на фона на високи нива на пролактин.

Клинична форма на хипогонадизъм въз основа на Jockenhovel F., 2004

Хипоталамус (вторичен хипогонадизъм)

Идиопатичен хипогонадотропен хипогонадизъм и синдром на Калман

Конституционално увреждане на секрецията на GnRH

Синдром на Pasqualini (изолиран LH дефицит)

Дефицит на LH поради нарушена секреция на GnRH

Изолиран дефицит на FSH

Дефицит на FSH поради нарушена секреция на GnRH

Конституционално увреждане на секрецията на GnRH

Фамилна церебеларна атаксия

Конституционално увреждане на секрецията на GnRH

Конституционално забавяне на пубертета

Конституционално увреждане на секрецията на GnRH

Вторични нарушения на секрецията на GnRH

Тумори, инфилтрации, травми, лъчетерапия, недохранване, съдови лезии, лекарства, инфекции

Хипофизна жлеза (вторичен хипогонадизъм)

Инфилтрации, аденом, исхемия, синдром на празна села, лъчетерапия, хирургични интервенции, лекарства

Аденом, лекарствена терапия

Биологично неактивен LH

Мутация на LH гена

Тестиси (първичен хипогонадизъм)

Вродени или придобити в резултат на травма или операция

Чиста гонадна дисгенезия

Смесена гонадна дисгенезия

Забавено развитие на тестисите, нарушения на синтеза в тестисите на плода (?)

Персистиране на Мюлеровите канали

Липса на антимюлеров хормон

Аплазия на зародишни клетки (синдром на наличие само наклетки на Сертоли)

Конституционално или придобито (лъчетерапия, лекарства, инфекции)