Лечение на късно радиационно увреждане на пикочния мехур uMEDp
- КЛЮЧОВИ ДУМИ: радиационно увреждане, радиационен цистит, димексид, УРОХИАЛ, рексод
В момента лъчевата терапия е един от основните методи за лечение на злокачествени новообразувания на тазовите органи. При липса на метастази в регионалните лимфни възли, използването на лъчева терапия позволява постигане на пълна или частична регресия на тумора (рак на тялото и шийката на матката, рак на простатата и в по-малка степен рак на пикочния мехур и ректума) в средно 70-75% от случаите. В същото време продължителността на живота след края на курса на терапевтични мерки остава сравнително висока и е около четири до пет години [1–3].
За съжаление, някои от тези пациенти (10–15%) развиват радиационно увреждане на тазовите органи: пикочния мехур, ректума и вътрешнотазовата мастна тъкан [4, 5]. Оценявайки литературните данни, можем да констатираме незадоволителни резултати в диагностиката и лечението на радиационни увреждания на тазовите органи. Това се изразява в чести рецидиви на цистит с изход от контракция на пикочния мехур, интрапелвична радиационна фиброза с компресия на интрамуралните и юкставезикалните уретери и развитие на хронична бъбречна недостатъчност [7–8].
Лъчевата терапия може да бъде усложнена от развитието на индуцирана от радиация фиброза, чиято тежест е правопропорционална на общата абсорбирана доза, режима на фракциониране и времето след лъчетерапията. Микроскопското изследване на тъкани с индуцирана от радиация фиброза показва, че нейното образуване е придружено от развитието на скеле в субмукозния слой на стената на пикочния мехур, в чиито мрежи са стените на малкиартерии и вени. Има радиационно увреждане на самата съдова стена, особено на нейната адвентиция, което води до загуба на еластичност на съдовете и появата на крехкост. Клинично това се открива чрез различна степен на хематурия, до обилно кървене. Последващото развитие на радиационна фиброза на цялата стена на пикочния мехур значително влошава клиничните симптоми и тежестта на радиационния цистит [9–11].
При диагностицирането на радиационен цистит са важни общите клинични, радиологични и инструментални методи на изследване. Цистоскопията остава водещ метод за изследване на пикочния мехур, което позволява надеждно да се установи локализацията и тежестта на радиационното увреждане, т.е. да се идентифицират органични промени в лигавицата, наличието на камъни и видими туморни елементи и да се оцени състоянието на отворите на уретерите.
Материали и методи
В настоящата работа е направено проучване на ефективността на нови методи за локално лечение на усложнен и неусложнен радиационен цистит. 139 пациенти са разделени в три групи. Първата група се състои от 49 пациенти (17 с неусложнен цистит и 32 с усложнен). Те получиха традиционно локално лечение: димексид, коларгол, синтезна емулсия и масло от морски зърнастец. Втората група включва 52 пациенти (26 с неусложнен цистит и 26 с усложнен цистит), при които за локално лечение е използван УРО-ХИАЛ. В локалната терапия на трета група - 38 пациенти (13 с неусложнен цистит и 25 с усложнен цистит) е използвана супероксиддисмутаза (препарат Rexod). Освен това на всички пациенти е предписана антибактериална, антикоагулантна, вазоактивна, симптоматична и имунна терапия.
Локалното лечение на пациентите от първата група започва с инстилации на 10% димексид в обем20 мл. Употребата на това лекарство е патогенетично оправдана, тъй като има изразен противовъзпалителен, деконгестивен и аналгетичен ефект. Поради факта, че димексидът е органичен разтворител и лесно прониква в тъканите, към разтвора се добавят антибиотици (гентамицин, амикацин), фибролизиращи агенти (лидаза) и противовъзпалителни средства (преднизолон). Инстилациите се извършват ежедневно по 20 ml (от 10 до 15 процедури). При пациенти с микрохематурия или неинтензивно примесване на кръв в урината допълнително се използва 3% Collargol 20 ml на инжекция за инстилации в пикочния мехур. С неефективността на монотерапията с Collargol за подобряване на хемостатичния ефект, той се редува с охладена аминокапронова киселина. След затихване на възпалителните процеси, синтетична емулсия и масло от морски зърнастец се прилагат интравезикално в загрята форма веднъж дневно в продължение на 10-15 дни. Действието на тези лекарства е насочено към засилване на репаративните процеси в стената на пикочния мехур. Благодарение на мастната основа, те имат подчертан обгръщащ и аналгетичен ефект.
Локалното лечение на пациентите от втората група включва използването на лекарство на базата на хиалуронова киселина URO-HYAL. URO-HYAL е вискоеластичен протектор на междуклетъчното вещество на уротелиума на пикочния мехур и уретрата. URO-HYAL ви позволява да създадете вискоеластичен филм върху лигавицата, като по този начин я предпазвате от агресивните ефекти на урината и предотвратявате адхезията на микробите към увредената повърхност. Инстилациите URO-HYAL се извършват през ден в продължение на 12-15 дни, след това в режим на една инжекция седмично.
В третата група на пациентите е предписана супероксиддисмутаза Rexod. Rexod директно инактивира свободните радикали, блокира реакцията на пероксидни радикали с арахидонова киселина,отслабва активното действие на левкотриен В4, инхибира хемотаксиса на левкоцитите, значително намалява синтеза на колаген от фибробластите (насърчава регресията на индуцираната от радиация фиброза). Rexod се въвежда в пикочния мехур, докато съдържанието на флакона се разтваря непосредствено преди приложение в 10 ml стерилен физиологичен разтвор. Инстилациите се извършват веднъж дневно в продължение на 15-20 дни.
Резултати и обсъждане
Резултатите от лечението на пациентите от първата група са представени в таблица 1. Представените данни показват значително намаляване на честотата на нощното уриниране и намаляване на бактериурията при повечето пациенти както с усложнен, така и с неусложнен цистит. Въпреки все още високото ниво на левкоцитурия, тя е по-слабо изразена. Масова хематурия след лечението не е открита при пациенти с неусложнен цистит, но персистира при 18% от пациентите с усложнен цистит.
Сравнителният анализ на ултразвуковите признаци на радиационен цистит при пациенти от първата група показа, че интравезикалното приложение на димексид позволява изчистването на пикочния мехур от солна икрустация в повече от 50% от случаите. За съжаление, основните ултразвукови признаци на възпаление (суспензия в лумена на пикочния мехур и удебеляване на стените му) бяха спрени при малък брой пациенти.
Динамиката на тежестта на цистоскопските признаци на радиационен цистит при пациенти от първата група преди и след лечението е показана в таблица 2. При пациенти както с неусложнен, така и с усложнен цистит, възпалението (хиперемия и оток) и телеангиектазии продължават. По този начин интравезикалното приложение на димексид е най-ефективно при пациенти със силна болка и инкрустирана форма на радиационен цистит.
Резултати от лечениетопациентите от втора група са представени в таблица 3. Трябва да се отбележи изразеният противовъзпалителен ефект на URO-HYAL. По този начин честотата на нощното уриниране е намалена наполовина при повече от 56% от пациентите с неусложнен цистит и при 59% с усложнен цистит. Левкоцитурията намалява наполовина при пациенти с усложнен цистит и практически не се открива при пациенти с неусложнен цистит (12%), а бактериурията остава само при 27 и 25% от пациентите съответно в двете подгрупи.
Основните ултразвукови признаци на възпаление (суспензия в лумена на пикочния мехур и удебеляване на стените му) изчезнаха при по-голямата част от пациентите. Въпреки това, URO-HYAL практически няма ефект върху инкрустирания цистит, особено при пациенти с намален обем на пикочния мехур.
Характеристиките на цистоскопските признаци на радиационен цистит при пациенти от втората група преди и след лечението са показани в таблица 4. Хиперемията и отокът са засегнати по-малко от 25% от пациентите както с неусложнени, така и с усложнени форми на цистит. Честотата на ерозията при пациенти с неусложнен цистит намалява четири пъти. Въпреки това повече от 70% от пациентите са имали телеангиектазии. Язвата на пикочния мехур при пациенти с усложнен цистит намалява по размер и се изчиства от фибрин.
Може да се заключи, че прилаганата схема на лечение - инстилациите на УРО-ХИАЛ е най-ефективна при пациенти с тежко възпаление и болка, свързани с възпаление на стените на пикочния мехур, и може да се използва при пациенти с всяка форма на радиационен цистит, усложнен от бактериална инфекция.
Резултатите от лечението на пациентите от третата група са представени в таблица 5. Почти половината от пациентите с неусложнен и сложен цистит са имали двукратно намаляване на честотата на нощното уриниране. 75 и 90%пациенти съответно със запазена левкоцитурия. Въпреки това, бактериурия не е открита при почти половината от пациентите в двете подгрупи, а грубата хематурия е изчезнала при всички пациенти.
Сравнителните характеристики на ултразвуковите признаци на радиационен цистит при пациенти от третата група показват значително увеличение на обема на пикочния мехур при пациенти с микроцистит, но в по-малка степен Rexod има положителен ефект върху инкрустацията на стените на пикочния мехур и наличието на суспензия в неговия лумен.
Що се отнася до тежестта на цистоскопските признаци на радиационен цистит при пациенти от третата група (Таблица 6), в резултат на лечението язвата на пикочния мехур изчезна при всички пациенти, но повече от 60% от пациентите с усложнен цистит запазиха признаци на възпаление (хиперемия и оток). По този начин Rexod може да се препоръча на пациенти с хеморагичен синдром, с улцерозен радиационен цистит и намален обем на пикочния мехур.
Трябва да се отбележи, че използваните лекарства (Dimexide, URO-HYAL и Rexod) имат различни посоки на действие. По-специално, при тежка фиброза на стената на пикочния мехур трябва да се даде предпочитание на използването на инстилации с разтвор на димексид. При изразен възпалителен процес, придружен от повърхностно увреждане на лигавицата на пикочния мехур, както и атрофия на лигавицата, употребата на URO-HYAL се оказа най-ефективна. При пациенти с хематурия и дълбоки нарушения на целостта на лигавицата на пикочния мехур (язвен некротичен цистит) употребата на супероксиддисмутаза показва най-високи резултати. Изборът на метод на лечение трябва да се основава на данни от субективни оплаквания и обективни методи на изследване.