Някои теоретични аспекти на лечението и рехабилитацията на неврологични заболявания при деца
Г.Г. Шанко, Катедра по детска неврология, Белобългарска медицинска академия за следдипломно обучение, Минск, Беларус
Статията разглежда теоретичните аспекти на здравето, болестта и рехабилитацията, дава съвременни дефиниции на тези понятия, обсъжда важното място на лечението и рехабилитацията при предоставянето на медицинска помощ на малки деца с неврологични заболявания в различни периоди от хода на заболяването.
рехабилитация, лечение, здраве, болести, неонатална енцефалопатия, деонтология.
Проблемът за лечението и рехабилитацията на неврологични заболявания при малки деца включва редица теоретични аспекти, които нямат еднозначно покритие. Това се отнася преди всичко за ранговото място, значимостта и съотношението на лечението и рехабилитацията. Практически във всички ръководства, учебници, наръчници и справочници по детска неврология след описание на клиничните характеристики на заболяването се дава описание на лечението и на практика всяко рехабилитационно лечение се счита за рехабилитация, която в идеалния случай трябва да се извършва в специализирани рехабилитационни центрове. Последните често се наричат „Медицински рехабилитационни центрове“.
Трябва ли лечението и рехабилитацията да се разграничават и противопоставят едно на друго? Според нас тяхното разграничаване е необходимо, но не и противопоставяне. Нека разгледаме тези въпроси по-подробно.
При вродена неврологична патология е невъзможно да се говори за възстановяване на загубени функции - те все още не са формирани. В тази връзка говорим за стабилизиране на патологичния процес, възстановяване на нормалните анатомични и физиологични взаимоотношения,премахване на патологични пози и нагласи, формиране на рефлексни реакции, подходящи за възрастта. Това е специален вид рехабилитация, която в някои страни се нарича хабилитация. Този термин несъмнено е правилен по своята същност, но се използва изключително рядко [1].
Основната индикация за рехабилитация е наличието на заболяване, т.е. клинично изявен или прогресиращ патологичен процес. Всяко заболяване, с изключение на първичното хронично заболяване, има остър, подостър, възстановителен и остатъчен период. Възникват въпроси в какъв период от заболяването трябва да започне активна рехабилитация и в какви случаи е водещото и приоритетно лечение. Някои рехабилитолози смятат, че рехабилитацията започва още в острия период на заболяването, дори при загуба или увреждане на съзнанието, например в острия период на инсулт, черепно-мозъчна травма и остри възпалителни заболявания на нервната система. Рехабилитационните мерки включват осигуряване на правилното положение на тялото или отделните крайници. Ако подходите към проблема с рехабилитацията по този начин, тогава той ще загуби значението си или, дори по-лошо, ще „погълне“ лечението.
Връзката и последователността на лечението и рехабилитацията се виждат особено ясно при вродена церебрална патология, която не винаги се проявява ясно в първите дни след раждането. В този случай могат да възникнат следните две крайности. Първата е, че неонатолозите понякога не са добре запознати с неврологията на новородените и често изписват деца с вродени неврологични заболявания от родилния дом, като се позовават на факта, че детето ще "прерасне". Впоследствие, едва на възраст 3-4 месеца или дори по-късно, се обръща внимание на факта, че детето не държи главата, няма опорна реакция, няма феноменпълзене и други рефлексни реакции, характерни за тази възраст. Такова очевидно болно дете се насочва към специализирани детски неврологични отделения или рехабилитационни центрове. Но вече е изгубено време за ранно лечение и рехабилитация. Втората крайност очевидно е обратното. В някои страни от ОНД органичната церебрална патология включва възбуждане и / или депресия на централната нервна система, която изчезва в рамките на 5-7 дни и не е придружена от промени, визуализирани на невросонограми (NSG), компютърно и магнитно резонансно изображение (CT, MRI). Това състояние се диагностицира като "церебрална исхемия от 1-ва степен" или "хипоксично-исхемична лезия на ЦНС от 1-ва степен".
Според нас подобно заключение съдържа две основни грешки. Първо, термините "церебрален" и "ЦНС" са двусмислени, тъй като ЦНС включва главния и гръбначния мозък. И на какво основание можем да говорим за възбуждане или инхибиране на гръбначния мозък? Неясен. Дори по отношение на церебралните дисфункции, възбудата или депресията нямат обективна цифрова характеристика. Те се обосновават със субективната преценка на лекаря: на един ще му се стори, че новороденото е малко развълнувано, на друг, че е нормално. Освен това трябва да се има предвид, че ранният неонатален период (първата седмица от живота) не е изолиран случайно. Това е период на адаптация към новите условия на съществуване, предимно дишане и храносмилане, което може да повлияе на емоционалното състояние на новороденото. Дори възрастни с бърза промяна на климатичната зона изпитват чувство на дискомфорт, което често е придружено от леки емоционални и поведенчески разстройства. Това е още по-възможно за новородените в периода на адаптация.
Ние вярваме, че малък мозък (не ЦНС)възбуждане или инхибиране, преминаващо в рамките на 5-7 дни без патологични аномалии на NSG, CT или MRI, е неклиничен (патологичен) синдром, т.е. болест, а адаптационен синдром, който практически не се нуждае от лечение. Необходимо е да се наблюдават такива деца в ранния неонатален период, а не да се прехвърлят в специализирани неврологични (психо-неврологични) отделения за новородени на 4-5-ия ден. Според нас дори доносеното новородено трябва да остане в родилния дом през първата седмица, а не да се изписва на 4-5-ия ден, както е навсякъде. Новороденото трябва да се адаптира към новите условия на живот на едно място под постоянното наблюдение на лекар.
Още през 1990 г. писахме, че повишаването на неврорефлексната възбудимост при новородени е адаптация на тялото в ранния неонатален период и не трябва да се счита за патология [6]. По-късно А.Б. Пръст [2], A.B. Пръст и Н.П. Шабалов [3] разработи разпоредба за преходни физиологични промени, които се появяват при половината здрави новородени в ранния неонатален период и изчезват през първите седем дни от живота. През последните години тези въпроси са проучени от нас, което е отразено в "Инструкции за клинична диагностика на енцефалопатия при новородени и раждане травматично мозъчно увреждане" [7] и в докторската дисертация на нашия колега E.A. Улезко [5].
В момента здравето обикновено се определя като естественото състояние на тялото, характеризиращо се с пълното му равновесие с външната среда и липсата на изразени болезнени промени, които ограничават свободата на човешкия живот.
Дефиницията на болестта е толкова трудна, колкото и дефиницията за здраве, и то общоприетаДефиниция на заболяването все още няма. Има само различни философски разпоредби, които практически не уточняват това понятие.
Ние разглеждаме заболяването като разстройство на здравето, което се проявява чрез субективни и обективни нарушения с различна тежест, дължащи се на наличието на патологичен процес (включително прогресиращ в предклиничния период), който ограничава работоспособността на човека, процеса на общуване, излиза извън рамките на нормалното анатомично и физиологично развитие на индивида и влошава качеството на живот.
Когато определяме заболяването, ние специално подчертаваме значението на нарушението на нормалното анатомично и физиологично развитие, което позволява на новородените и децата от първите месеци от живота да разграничат нормата от патологията, т.е. здраве от болести и намаляване на свръхдиагностиката на различни "патии".
Трябва да се отбележи, че рехабилитацията на деца с вродена неврологична патология трябва да бъде насочена не само към болното дете, но и към неговите родители. Това се отнася за нормализиране на вътрешносемейните отношения между родителите с цел запазване на семейството, обучение на умения за хранене на дете с тежки неврологични заболявания, разбиране на пациента, неговите нужди и различни аспекти на грижата за него.
1. На лекарите е забранено да дават съвети на родителите да изоставят деца с тежка вродена патология, тъй като това е жестоко към болно дете, в повечето случаи неразумно и показва безчувствеността и безчувствеността на лекаря, неговата професионална некомпетентност.
2. Необходимо е да се помогне на родителите, доколкото е възможно, да помогнат на болно дете, без да правят окончателни заключения за безполезността на лечението.
3. Детето трябва да се възприема такова, каквото е.
4. Болното дете трябва да бъде с родителите си,което го е породило, което е потребност на живия организъм и е ясно представено дори в животинския свят.
5. При тежко вродено заболяване на детето няма вина на един от родителите, погрешно е майката да се смята за виновна.
6. Необходимо е да лекувате и рехабилитирате болно дете не само с лекарства и рехабилитационни технологии, но и с любовта си към него. Не търсете напразно виновниците за болестта, ако ги няма. Насочете вашата енергия, доброта, привързаност и топлина на душата, за да помогнете на пациента.
Въз основа на представените данни може да се направи следният кратък извод.
Лечението и рехабилитацията са два взаимосвързани процеса, насочени към възстановяване или коригиране на загубеното здраве и подобряване на качеството на живот, в случай на вродена неврологична патология, към развитието на физиологичните реакции на тялото. В същото време лечението не може да се разглежда само като неразделна част от рехабилитацията. В много случаи на остра неврологична патология е достатъчно да се извършат само терапевтични мерки за възстановяване на здравето и временно загубени физиологични, както и професионални възможности. Провеждането на рехабилитационни мерки във всички случаи изисква използването на терапевтични медицински мерки.
Съвременното развитие на медицината и рехабилитационните технологии дава възможност в почти всички случаи, с изключение на наличието на наранявания, несъвместими с живота, да се постигне определен положителен ефект.
Литература 1. Евтушенко С.К., Шестова Е.П., Морозова Т.М. Хипоксично-исхемично мозъчно увреждане при новородени. - К.: Интермед, 2003. - 125 с. 2. Пръст A.B. Диагностика и прогноза на перинатални мозъчни лезии с хипоксичен произход: Резюме на дисертацията. дис. д-р мед. науки. - Санкт Петербург, 1997. - 38 с. 3. Палчик А.Б.,Шабалов Н.П. Хипоксично-исхемична енцефалопатия на новороденото. - Санкт Петербург: Питър, 2000. - 224 с. 4. Смичек В.Б., Шанко Г.Г. За рехабилитацията на болни и хора с увреждания в Република Беларус // Рехабилитация на деца с психоневрологични заболявания: Доклади на градската научно-практическа конференция. - Минск: ООО "Белпринт", 2004. - С. 38-40. 5. Улезко Е.А. Клинични и невроизобразяващи критерии и диференциална диагноза на енцефалопатия и родова травматична мозъчна травма при новородени: Резюме на дисертацията. дис. д-р мед. науки. - Минск, 2006. - 40 с. 6. Шанко Г.Г. Хипоксична енцефалопатия // Неврология на детството: Proc. ръководство за лекари / Ed. Г.Г. Шанко, Е.С. Бондаренко. - Минск: Висше училище, 1990. - Т. 2. - С. 75-86. 7. Шанко Г.Г., Шишко Г.А., Улезко Е.А. Инструкции за клинична диагноза на неонатална енцефалопатия и травматично мозъчно увреждане при раждане. - Минск, 2004. - 14 с.