Обосновка за избора на лекарството за лечение на синдром на кашлица и заболявания, придружени от
Княжески Н.П., Чучалин А.Г.
Кашлицата е много често срещан симптом, който кара пациентите да търсят медицинска помощ. От особено значение е болезнената кашлица, която нарушава качеството на живот на пациентите, или появата, заедно с кашлицата, на други симптоми, които безпокоят пациента. В същото време кашлицата първоначално изпълнява защитна функция - за изчистване на дихателните пътища от храчки. Ефективността на кашлицата и нейната интензивност зависят от вискозитета, еластичността и течливостта на бронхиалните секрети (храчки). Кашлицата служи като защитен механизъм за изчистване на дихателните пътища от излишните секрети и чужди частици. Само дългосрочната непродуктивна пароксизмална кашлица е патология.
Трябва да се отбележи, че кашлицата е сложен рефлекс, който има аферентни пътища от рецепторите за кашлица на сетивните окончания на тригеминалния, глософарингеалния, горния ларингеален и блуждаещия нерв до "центъра на кашлицата" в мозъчния ствол и еферентната връзка на рефлекса, включително рецидивиращия, ларингеалния нерв и гръбначните (C1 и C4) нерви. Кашлицата може да възникне при възпалително, химическо и термично дразнене на кашличните рецептори. При кашляне има рязко изтласкване на въздух от белите дробове през отвора на глотиса. Кашлицата започва с дълбоко вдишване, след което глотисът се затваря и дихателните мускули се свиват. Поради синхронното напрежение на дихателните и спомагателните мускули, когато глотисът се затваря, интраторакалното налягане се повишава и трахеята и бронхите се стесняват. Когато глотисът се отвори, рязък спад на налягането създава бърз въздушен поток в стеснените дихателни пътища, увличайки слуз,чужди частици, и по този начин стимулира прочистването на бронхите. Това е особено важно, когато естественият прочистващ механизъм е нарушен (например при пушачи).
Основните причини за кашлица са различни:
Според продължителността кашлицата се разделя на остра (с продължителност до 3 седмици), подостра (протрахирана) - над 3 седмици. и хронични (от 3 месеца или повече).
Като се има предвид, че кашлицата е една от проявите (често единствената) на заболяване или патологично състояние, опитите да се елиминира този симптом, без да се обяснява причината, със сигурност са погрешни. При установяване на характера на кашлицата е необходимо първо да се проведе етиотропно или патогенетично лечение на основното заболяване. Успоредно с това може да се проведе и симптоматична терапия на кашлицата, която е или антитусивна, т.е. предотвратяваща, контролираща и потискаща кашлицата, или отхрачваща (про-кашлица), т.е. осигуряваща по-голяма защитна ефективност на кашлицата
Антитусивната терапия е показана в случаите, когато кашлицата не помага за прочистване на дихателните пътища. В този случай можем да говорим за специфична антитусивна терапия, която всъщност е етиотропна или патогенетична (например лечение на ГЕРБ, спиране на тютюнопушенето, премахване на постназалното капене). Неспецифичната антитусивна терапия е по-скоро симптоматична (например при магарешка кашлица) и й се отделя ограничено място поради голямата вероятност да се установи причината за кашлицата и да се предпише целенасочено лечение.
Отхрачващата кашлица се използва по-широко при остри и хронични заболявания на дихателните пътища. При тези заболявания един от първите и най-важни симптоми е кашлицата, чиято задача е да отстрани натрупаните храчки.от дихателните пътища, тъй като първоначално рефлексът на кашлицата е предназначен да изпълнява защитна функция. Ефективността на кашлицата и нейната интензивност зависят от вискозитета, еластичността и течливостта на бронхиалните секрети. Въпреки това, поради хипервентилация и появата на биологични вещества, които придружават възпалителния процес, се наблюдава повишаване на вискозитета на бронхиалната секреция, което от своя страна води до намаляване на ефективността на мукоцилиарния транспорт - основният канализационен механизъм на бронхиалното дърво. Комплексното лечение на пациенти с респираторни заболявания и особено пациенти с хронични рецидивиращи възпалителни заболявания на белите дробове, заедно с друга патогенетична терапия, включва лекарства, които спомагат за намаляване на вискозитета и еластичността на храчките.
Дълго време основните лекарства, използвани за тази цел, са отхрачващи, чието действие е до голяма степен свързано със стимулиране на рецепторите на лигавиците на бронхиалното дърво и механично усилване на движението на храчките.
Напоследък се появиха нови възможности за подобряване на "дренажната" функция на бронхиалния тракт с помощта на фармакологични средства. Редица нови лекарства ви позволяват да промените реологичните свойства на храчките и показателите за адхезия, както и да улесните отделянето на храчки по физиологичен начин. Понастоящем лекарствата, използвани за отстраняване на храчки, са разделени на две основни групи:
Секретомоторните лекарства повишават физиологичната активност на ресничестия епител и перисталтичните движения на бронхиолите, насърчавайки промотирането на храчки от долните дихателни пътища към горните и тяхното отстраняване. Този ефект обикновено се комбинира с повишаване на секрецията на бронхиалните жлези и леко намаляване на вискозитета на храчките. Условно наркотициТази група се разделя на 2 подгрупи: рефлексно и резорбтивно действие.
Средства за рефлекторно действие (лекарства от термопсис, истода, бяла ружа и други лечебни растения, натриев бензоат, терпинхидрат и др.), Когато се приемат през устата, имат умерен дразнещ ефект върху рецепторите на стомашната лигавица и рефлексивно засягат бронхите и бронхиалните жлези. Ефектът на някои лекарства също е свързан със стимулиращ ефект върху повръщането и дихателните центрове (термопсис). Средствата за рефлекторно действие също включват лекарства с преобладаваща еметична активност (апоморфин, ликорин), които имат отхрачващ ефект в малки дози. Редица препарати с рефлексно действие също имат частично резорбтивен ефект: съдържащите се в тях етерични масла и други вещества се екскретират през дихателните пътища и предизвикват повишена секреция и втечняване на храчките.
Резорбтивните лекарства (натриев и калиев йодид, амониев хлорид, частично натриев бикарбонат и др.) имат ефект главно, когато се освобождават (след поглъщане) от лигавицата на дихателните пътища, стимулират бронхиалните жлези и предизвикват директно втечняване (хидратиране) на храчките; до известна степен те също така стимулират двигателната функция на ресничестия епител и бронхиолите. Особено активно влияят върху вискозитета на храчките йодни препарати.
За стимулиране на отхрачването при бронхобелодробни заболявания отдавна се използват широко не само лечебни растения под формата на отвари, настойки, смеси, "гърди" и др., Но и някои активни вещества, изолирани от растения.
Въпреки това, муколитичният и отхрачващ ефект на горните групи лекарства е недостатъчен и търсенето на нови ефективни лекарства, които подобряват отделянето на храчки, доведе до създаването на нов клас лекарства -муколитици (секретолитици).
Първите препарати от тази група са протеолитични ензими (трипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др.). Използването им обаче е ограничено не само от високата цена, но и от риска от развитие на алергични реакции и разрушителни процеси в белодробната тъкан. Поради възможни усложнения, лекарствата се използват изключително рядко (според специални показания).
Известен пробив в разработването на лекарства, които влияят на вискозитета на храчките и имат мощен отхрачващ ефект, беше създаването на синтетични муколитици (ацетилцистеин, карбоцистеин, бромхексин, амброксол). В България най-често се използват ацетилцистеин, бромхексин и амброксол (лазолван). Синтетичните муколитици са лекарства на избор при лечение на кашлица, причинена от заболявания на долните дихателни пътища (трахеит, бронхит, пневмония), включително при деца с намален синтез на сърфактант (ранна възраст, недоносени, продължителен бронхит, пневмония, кистозна фиброза, дефицит на a1-антитрипсин).
Въпреки че принадлежат към един и същи клас лекарства, муколитичните лекарства се различават по своя механизъм на действие. По този начин ацетилцистеинът помага за разрушаването на дисулфидните връзки на киселинните мукополизахариди в храчките. Бромхексинът в черния дроб претърпява деметилиране и окисление, някои от метаболитите (амброксол) остават активни. Амброксолът е подобен по физикохимичните си действия на бромхексин, но се различава по отсъствието на метилова група при азотния атом в страничната верига и наличието на хидроксил в пара-позиция на хексиловото ядро. По този начин амброксолът е активният метаболит и активното начало на бромхексин.
Амброксол (Lazolvan) в своето фармакологично действие е муколитично лекарствос подчертан отхрачващ ефект. Той разрежда храчките чрез стимулиране на серозните клетки на жлезите на бронхиалната лигавица, нормализира съотношението на серозните и мукозните компоненти на храчките, стимулира производството на ензими, които разграждат връзките между мукополизахаридите в храчките, стимулира образуването на повърхностно активно вещество, което също нормализира реологичните параметри на храчките, намалявайки неговия вискозитет и адхезивни свойства. Директно стимулира движението на ресничките и предотвратява тяхното залепване, като допринася за евакуацията на храчките. Лекарството има лек антитусивен ефект, който играе важна роля при лечението на редица патологии, при които е нежелателно да се стимулира кашличният рефлекс.
Вече е доказано, че амброксолът е в състояние да стимулира производството на ендогенен сърфактант, повърхностно активно вещество от липидно-протеин-мукополизахаридно естество, синтезирано в алвеоларните клетки. Белодробният сърфактант е антиателектазен фактор; покрива вътрешната повърхност на алвеолите под формата на тънък филм и осигурява стабилността на алвеоларните клетки по време на дишане. В допълнение, той предпазва алвеолите от неблагоприятни фактори, помага за регулиране на реологичните свойства на бронхобелодробния секрет, подобрява неговото "плъзгане" през епитела, спомага за намаляване на вискозитета на слузта, повишава течливостта на храчките и улеснява отделянето им от дихателните пътища. Амброксол също забавя разграждането на повърхностно активното вещество. По този начин Ambroxol (Lazolvan) е в състояние да увеличи количеството на повърхностно активното вещество, увеличавайки неговия синтез и инхибирайки разпадането му в алвеолоцитите от втори ред. Това прави възможно широкото използване на това лекарство при синдром на респираторен дистрес. Lazolvan се използва за профилактика на дистрес синдром със заплаха от преждевременно раждане, като се започне от 28-та седмицабременност и за лечение на дистрес синдром при недоносени бебета. Честотата на страничните ефекти (диария и гадене), когато се използва при деца с остри и хронични респираторни заболявания, Lazolvan под формата на сироп в дози от 18,5 до 44 mg е само 0,46%.
Според литературата е известно и за противовъзпалителните и имуномодулиращите ефекти на амброксол (Lazolvan). Лекарството повишава локалния имунитет чрез активиране на тъканните макрофаги и увеличаване на производството на секреторен IgA, както и упражняване на потискащ ефект върху производството на възпалителни медиатори (интерлевкин-1 и фактор на туморна некроза-а) от мононуклеарни клетки, повишава естествената защита на белите дробове, повишава активността на макрофагите.
Lazolvan има и деконгестантно действие, което е особено важно при лечението на възпалителни белодробни заболявания.
Доказано е също, че амброксол инхибира освобождаването на хистамин, левкотриени и цитокини от левкоцитите и мастните клетки, което изглежда намалява бронхиалната хиперреактивност.