Одишка у деца дошкольного и грудного възраст, EUROLAB, Научни статии
Задух в предучилищна възраст и бебета
Недостигът на въздух (хрипове виж бележката), задухът при малки и по-големи деца е често срещан проблем, с който се сблъсква педиатърът и е свързан с определени диагностични затруднения.
Честотата на това състояние, поради специфичните патофизиологични характеристики на белите дробове на детето, може да достигне 34% [1]. Бронхиолите на дете под 7-годишна възраст, в сравнение с белите дробове на по-голямо дете и възрастни, са по-малко богати на гладка мускулатура, има хиперплазия на жлезите, които произвеждат храчки, по-малък лумен на бронхите, което води съответно до увеличаване на съпротивлението на дихателните пътища [2]. Тези фактори повишават риска от обструкция и могат да се проявят с кашлица, диспнея, стягане в гърдите и тахипнея.
Диспнеята е типична за тази възрастова група и може да бъде свързана с респираторни вируси, ранна проява на астма, която е трудна за ранно диагностициране и трудно за лечение. Дискусията, която следва, се фокусира върху епидемиологията на диспнеята в тази възрастова група, разликите между типичната и атипичната диспнея и преглед на проблемите с диагностиката и лечението при деца в предучилищна възраст.
Задухът през първите месеци от живота е много рядък. След два месеца честотата на нововъзникналата диспнея се увеличава значително, достигайки максимум между втория и петия месец от живота. В повечето случаи първичният или вторичният задух през първите три месеца от живота е свързан с респираторен синцитиален вирус (RSV). Обикновено първият епизод на диспнея се появява по време на първия зимен епидемичен сезон през първите шест месеца от живота. Тази зависимост при деца с атопиченпредразположението е много по-слабо изразено и не е свързано със сезона на RSV. Децата, страдащи от диспнея, свързана с вирусни инфекции, се справят добре между боледуванията. Находките от физикалния преглед в междупристъпния период при тези деца също са нормални.
При повтарящи се пристъпи на задушаване при деца и деца в предучилищна възраст проявите на астма могат да бъдат скрити. В началото може да бъде трудно да се изолира група деца, които развиват хронично заболяване като астма. Отличителна черта на неонаталния скрининг в Tuscon Children's Respiratory Study (TCRS) [3] е способността да се идентифицират причините за повтаряща се диспнея. Диспнеята с ранно начало изглежда е хетерогенна по произход, но може да се представи като три различни фенотипа: преходна диспнея, неатопична персистираща диспнея и атопична диспнея.
Кърмачетата и по-големите деца с преходна диспнея представляват до 60% от всички пациенти с диспнея под 3-годишна възраст, които имат повтаряща се диспнея през първата година от живота, която преминава в ремисия на възраст от 3 до 6 години. Тези деца са по-склонни да имат атопия или алергично предразположение в сравнение с децата, които не изпитват задух през първите шест години от живота.[1] Децата в тази група също са склонни да проявяват симптоми само по време на вирусни инфекции, въпреки че тези епизоди могат да бъдат много тежки. Следователно тежестта на епизодите на задух през първите години от живота не е непременно предвестник на астма. Децата от тази група са по-склонни да имат нарушена белодробна функция от раждането, а майките им пушат. Други асоциации, свързани с преходна диспнея, са посещенията в заведения за дневни грижи и живот у дома с братя и сестри, женски пол иизкуствено хранене (хранене от шише). Защитният ефект на кърменето намалява с възрастта и не се наблюдава при персистираща диспнея.
Неатопична персистираща диспнея
Приблизително 40% от всички деца, които страдат от задух, продължават да имат затруднено дишане през първите три години до 6-годишна възраст. Приблизително половината от децата с персистираща диспнея са чувствителни към аероалергени от околната среда до шестгодишна възраст. Другата половина (20%) не са атопични. Въпреки че до 6-годишна възраст виждаме 3 до 5-кратно увеличение на податливостта към инфекции, причинени от RSV, RSV не увеличава вероятността от атопия. Просто при вирусни инфекции задухът е по-често срещан. Това нарастващо предразположение може да се дължи на значително увреждане на тонуса на дихателните пътища.
Атопичната астма може да започне на всяка възраст, но повечето деца имат първите симптоми преди 6-годишна възраст. Ако симптомите на астма се появят преди тригодишна възраст и има повишена алергична сенсибилизация в ранна детска възраст, рискът от тежко заболяване и намалена белодробна функция се увеличава. В тази група диспнеята започва по-късно, отколкото при ранна диспнея, по-често след първата година от живота. При човек, страдащ от атопия, по-чести са фамилните случаи на астма и личните прояви на атопичен дерматит. Тази група също има по-висока честота на периферна еозинофилия (>/= 4% бели кръвни клетки). В тази възрастова група кожните тестове и серологичното определяне на специфичен -IgE към местни аероалергени от околната среда не предсказват бъдеща сенсибилизация, въпреки че повечето от тези деца в крайна сметка ще бъдат сенсибилизирани. [4]Въпреки това, някои деца, които имат специфичен IgE срещу аероалергени (било чрез кожен тест или серология), е вероятно да имат недостиг на въздух след ранна възраст.
Индекс на предсказваща астма
Понастоящем няма генетични маркери, които да разграничат пациентите, страдащи от атопична диспнея, от други групи пациенти. Въпреки това, TCRS е разработил прогнозен индекс за астма (Asthma Predictive Index -API). [5]. За да имат положителен резултат по този индекс, децата трябва да имат анамнеза за повтарящи се епизоди на диспнея през предходната година или 1 основен критерий и 2 второстепенни критерия. Основните критерии са (1) диагностициран от лекар атопичен дерматит и (2) диагностицирана от лекар астма при родителя. Второстепенните критерии се дефинират като (1) еозинофилия на периферната кръв>/= 4%, (2) диспнея без симптоми на настинка и (3) диагностициран от лекар алергичен ринит. Повече от 75% от децата с положителен индекс имат активна астма между поне 6 и 13-годишна възраст, докато 68% от тези с отрицателен индекс никога нямат съответните симптоми на същата възраст. Имайте предвид, че този индекс има много висока специфичност (97%), но ниска чувствителност (15%). Обърнете внимание, че терминът повтарящи се епизоди на хрипове е дефиниран от експертния панел на Националната програма за образование и превенция на астмата като повече от три епизода на хрипове, продължаващи повече от един ден и нарушаващи съня [6].
Клинични характеристики на типичната диспнея
Типичното дете с хрипове изпитва първия си епизод през първите две години от живота си. Някои от тези деца иматалергична предразположеност, докато при други деца задухът може да се появи само по време на респираторни вирусни инфекции. Това често не се основава на заболяване. Диспнея, сигнализираща за астма, може да бъде предизвикана от упражнения (напр. бягане, изкачване на стълби, скачане при деца в предучилищна възраст), както и силен плач или смях. Може да има тежки нощни симптоми. Важна характеристика на детето със задух е липсата на симптоми за дълъг период от време. Ако диспнеята е постоянна, това ще сигнализира за потенциално сериозна диагноза като кистозна фиброза (CF), вродена аномалия на дихателните пътища или сърдечна дейност или аспирация на чуждо тяло.
Обикновена рентгенография на гръдния кош (предно-задна и странична) е показана за всяко бебе или дете в предучилищна възраст с повтаряща се диспнея. Изображението трябва да се прегледа от детски рентгенолог. Обикновено находките са нормални или се отбелязва симетрична двустранна хиперинфлация. В случай, че задухът се повтаря често и е трудно да се контролира, предвид разнообразието от прояви на кистозна фиброза, е показан потен тест.
Клинични характеристики на атипична диспнея
Атипичните прояви на началните симптоми на диспнея могат да се появят по всяко време, но може да не са свързани с атопия и вирус. Гастроезофагеалният рефлукс (GER), и по-специално аспирацията, не е необичайна причина за диспнея, особено в ранните години от живота при иначе здрави деца. Децата могат да имат силно повръщане и регургитация, кашлица и пристъпи на задушаване по време на хранене. От друга страна, може да има само пристъпи на задух без други признаци, полезни за диагностика. Следователно е необходимо да се мисли заБезшумна аспирация при деца с неприятна диспнея. Обърнете внимание, че диспнея поради алергия към мляко е рядкост в тази възрастова група.
Въпреки че в тази възрастова група е трудно да се разграничат ранните прояви на астма от рецидивираща диспнея, свързана с вирусни инфекции, подходите за първоначално лечение са сходни. Първите епизоди на задух най-често се лекуват с инхалаторен бронходилататор като албутерол. Подходящото приложение е жизненоважно. За най-добро белодробно доставяне трябва да се използва пулверизатор или инхалатор с дозирана доза (MDI)/спейсер. Аерозолите или пръскането в близост до пациента не са ефективни и са загуба на предписани лекарства. Вторият епизод може да изисква кратък курс на перорални кортикостероиди като преднизолон 1-2 mg/kg/ден за 5 дни. Реакциите към лекарствата трябва да бъдат документирани.
Третата атака служи като основа за тестване на контролни лекарства. При деца с атопия или с положителен API, лекарят трябва да обмисли използването на противогърчова терапия.[7] Първата линия на терапия е инхалаторни стероиди (Inhaled corticosteroids - ICS).[9-11]. Подходяща начална доза трябва да бъде флутиказон пропионат (fluticasone propionate - Flovent) 176-220 mcg на ден и буденозид (budesonide - Pulmicort respules) 250-500 mcg на ден. Ако диспнеята се появи отново и ако ежедневните симптоми са трудни за контролиране, лечението с кортикостероиди се увеличава или се прилага друго лекарство, като антагонист на левкотриеновия рецептор (montelukast-Singulair]).
Пациенти, които не отговарят на лекарствената терапия, трябва да бъдат подложени на допълнителна оценка от лекар за неефективно предписание.инхалационни агенти, възможността за алтернативна диагноза и други причини за неуспешна лекарствена терапия. Лошата техника на инхалиране може да е резултат от прекомерна системна системна абсорбция на лекарството (чрез орално отлагане). Страничните ефекти са редки и евентуалният "възрастен" растеж при деца, получаващи инхалаторни стероиди (ICS), е нормален.[12] Имайте предвид, че лошо контролираната астма има отрицателен ефект върху растежа.[13]
Недостигът на въздух при бебета и деца в предучилищна възраст е често срещан проблем, свързан с вирусни инфекции на дихателните пътища и ранна астма. Трудностите са в диференциалната диагноза на тези състояния в ранна възраст. Съществуват обаче анамнестични и серологични маркери, които позволяват изясняване на диагнозата при изследване на тези пациенти. Идентифицирането на диагнозата също играе решаваща роля при лечението на кистозна фиброза и гастроезофагеален рефлукс и може да се извърши с минимално въздействие върху белите дробове. Това е вълнуваща област на изследване, която получава много внимание. Резултатите от изследването ще помогнат за подобряване на практиката за лечение на диспнея в предучилищна и училищна възраст.
Оригинален източник: http://www.childrensmemorial.org/cme/online/article.asp?articleID=104 Хрипове при кърмачета и деца в предучилищна възраст. Автор: Дженифър Ким, д-р
Забележка: Wheezing (англ.) - 1. задух 2. тежко дишане, задух, подсмърчане, хрипове
3. хрипове; хриптене 4) произнасям с хриптене, свистене
1. Martinez F.D., et al. Астма и хрипове през първите шест години от живота. NEJM 1995;332(3):133-138.
2. Krawiec M, Lemanske RF Jr. Хрипове при кърмачета. В: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Нелсън Учебник по педиатрия. 17-то изд. Филаделфия: Сондърс; 2004:1417-1419.
3.Taussig LM, et al. Tuscon Children's Respiratory Study: 1980 до днес. JACI 2003; 111: 661-675.
4. Staat MA. Респираторни синцитиални вирусни инфекции при деца. Semin Resp Inf 2002;17:15-20.
5. Castro-Rodriguez JA, et al. Клиничен индекс за определяне на риска от астма при малки деца с повтарящи се хрипове. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1403-1406.
6. Доклад на експертната група на NAEPP. Насоки за диагностика и лечение на астма – Актуализация по избрани теми. Юни 2002 г. Публикация на NIH № 02-5075.
7. Martinez FD, Godfrey S. Хрипове при деца в предучилищна възраст. 1-во изд. Лондон : Мартин Дуниц; 2003 г.
8. Strunk RC. Определение за астма при дете в предучилищна възраст. Педиатрия 2002; 109: 357-361.
9. de Blic J, Delacourt C, Le Bourgeois M, et al. Ефикасност на небулизиран будезонид при лечение на тежка детска астма: двойно-сляпо проучване. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 14-20.
10. Nielsen KG, Bisgaard H. Ефектът на инхалаторния будезонид върху симптомите, белодробната функция и реакцията към студен въздух и метахолин при 2- до 5-годишни деца с астма. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162: 1500-1506.
11. Bisgaard H, Gillies J, Groenewald M, Maden C. Ефектът на инхалаторния флутиказон пропионат при лечението на малки деца с астма: проучване за сравняване на дозите. Am J Resp Crit Care Med 1999; 160: 126-131.
12. Agertoft L, Pedersen S. Ефект от дългосрочно лечение на инхалаторен будезонид върху височината на възрастни при деца с астма. N Engl J Med 2000; 343: 1064-1069.
13. Ninan TK, Russell G. Астма, лечение с инхалаторни кортикостероиди