Ортодонтско лечение на зъбно-алвеоларни деформации в комбинация с хирургична подготовка,
Честите неуспехи в инструменталното лечение на зъбно-алвеоларните деформации, както и желанието на пациентите да завършат лечението за по-кратко време, доведоха до необходимостта от намиране на начини за ускорено лечение с най-малко време, изразходвано от лекар и пациент. Затова се прилага смесено лечение, при което ортодонтското лечение в различна степен и последователност се комбинира с хирургично лечение. От хирургичните техники, които допълват ортодонтското лечение, широко се използват следните: отстраняване на млечни и постоянни зъби, кортикотомия, клиновидна резекция на алвеоларния процес, декортикация, отслабване на междуалвеоларните прегради.
Екстракцията на зъбите се извършва както при коригиране на неправилното положение на отделните зъби, така и при патология на захапката. В някои случаи размерите на базалната част на челюстта не могат да бъдат увеличени с ортодонтски апарати в същата степен, както алвеоларните и зъбните. Поради получената разлика в размера на базалните и зъбните дъги, принудително изместеното зъбно колело остава под напрежение и резултатът от лечението не може да бъде стабилен. Често има рецидиви. Възможно е да се създаде стабилност на зъбната редица чрез намаляване на броя на постоянните зъби. По този начин е възможно да се постигне хармония между размера на челюстите и зъбните дъги при несъответствие между размера на зъбите и челюстите. В резултат на продължаващото намаляване на челюстите, съвременният човек има липса на място за 32 зъба и затова в някои случаи е препоръчително да се отстранят непокътнати зъби (Bredy, Hotz, L.P. Grigorieva и др.).
За да се елиминира несъответствието между челюстите без използването на ортодонтски апарати, като се започне от ранния период на смесено съзъбие, е възможно да се извършисистематично или системно изваждане на зъби. Такава системна екстракция на зъби е показана при деца с тясно лице, които имат изразена диспропорция между размера на зъбите и челюстите (твърде големи зъби при сравнително малка челюст или недоразвита апикална основа). При недостатъчно развитие на зъбната дъга във фронталната област страничните резци на горната челюст често се намират под централните резци, а на долната челюст - зад централните резци, което води до струпване на зъбите. В някои случаи ранната загуба на млечни зъби води до медиално изместване на постоянните задни зъби, което намалява пространството за правилна позиция на предните зъби. В този случай изпиляването на медиалните повърхности на млечните кучешки зъби или преждевременното им отстраняване води до отслабване на напрежението във фронталната част на челюстта и до установяване на страничните резци в правилна позиция в зъбната дъга.
При голямо забавяне на съзъбието на млечните странични резци в горната челюст, едноименните постоянни зъби пробиват предимно в палатинално положение и често се блокират от долните резци. След отстраняване на млечните зъби и отделяне на захапката, такъв наклон на страничните резци лесно се елиминира чрез саморегулиране.
Отстраняването на млечните зъби трябва да се извърши на 7,5-9,5 години след пълното изригване на долните и поне частично изригване на горните постоянни странични резци. Твърде ранното премахване на млечните кучешки зъби може да доведе до намаляване на пространството в зъбната редица за постоянните кучешки зъби, като последните в тези случаи ще пробият извън зъбната дъга.
За да се предотврати появата на неправилна позиция на постоянните кучешки зъби, те прибягват до ранно отстраняване на първите премолари. В тези случаи те се отстраняват на 10-11-годишна възраст, веднага след изригването, тоест много преди изригването на зъбите. Като се има предвид товазъбната дъга на долната челюст се покрива от дъгата на горната челюст, екстракцията на зъбите на долната челюст се извършва малко по-късно, но в същата последователност. При дълбоко припокриване на долните зъби с горните се препоръчва да се отстранят не първите, а вторите премолари. Образуваното след това пространство се запълва поради дисталното изместване на първия премолар и постоянните молари.
Противопоказно е да се извършва планирана екстракция на зъби в случай на дълбока захапка, тъй като отстраняването на млечните зъби може да доведе до сплескване и езиков наклон на предната част на долната челюст с намаляване на захапката с 1,5–2 mm.
Baume предложи следната схема за систематично изваждане на зъби.
- 1. При струпване на зъби във фронталната област, след пробива на всички постоянни резци на горната и долната челюст, млечните зъби се отстраняват. След това започва саморегулирането на аномалията в положението на резците.
- 2. За да се ускори никненето на първите предкътници, първите млечни кътници се отстраняват рано (след млечните кучешки зъби).
- 3. Отстраняването на първите премолари се извършва на етапа на пробива им, след като рентгенографски се установи липсата на място в зъбната редица за постоянни кучешки зъби.
В резултат на опита за отстраняване на млечни, а след това и на постоянни зъби, се създават условия за свободен пробив на кучешки зъби и втори премолари. Понякога тези зъби са разположени в зъбната редица с празнини, които постепенно се затварят при пробива на втория и третия молар.
Използването на системна зъбна екстракция с цел саморегулация на аномалиите изисква индивидуално редовно наблюдение и не може да се извършва по веднъж приета схема, без да се вземат предвид характеристиките на възрастта, лицевия профил, формата на зъбната редица, размера на апикалната основа и др.
Образуване на захапка спланираното изваждане на зъби често предотвратява появата на неправилно положение на зъбите или улеснява коригирането на аномалията.
Един от негативните фактори при лечението на аномалии в позицията на зъбите чрез планирана екстракция на зъби е необходимостта от дългосрочно наблюдение на пациента. Ако вземем предвид, че премахването на млечните зъби се извършва на 8-та година от живота, тогава краят на лечението може да се очаква след 4-5 години, тоест след изригването на постоянните зъби. Такъв период на лечение със стриктна необходимост от спазване на последователността на изваждане на зъбите изисква спокойствие, точност, търпение както от лекаря, така и от пациента. Този фактор трябва да се има предвид особено в случаите, когато се знае, че детето не е достатъчно дисциплинирано и може да има външни причини, които нарушават лечебния план.
За да се намали продължителността на лечението, последователните премахвания могат да започнат малко по-късно (от около 10-годишна възраст).
По този начин, въпреки общата положителна оценка на метода за лечение на зъбно-алвеоларни деформации чрез последователна екстракция на зъбите, винаги трябва да се помни, че той може да се използва само при определени показания.
Индикациите за премахване на постоянни зъби са разделени на безусловни и условни. Безусловно се отстраняват излишните зъби, които деформират зъбната дъга, както и зъбите, разположени извън зъбната редица - в небето, силно вестибуларно или от лингвалната страна. По условни показания се отстраняват зъби, които имат деформиращ ефект върху зъбната дъга в същата челюст или върху зъбните дъги на двете челюсти. Въпросът за отстраняване на неправилно разположен зъб възниква само когато внимателното изследване на зъбните дъги и артикулацията на зъбната редица показва, че включването на този зъб в дъгата и създаването на правилна артикулация е изключено. Относно отстраняванетоЗа неправилно разположен зъб може да се говори само в случаите, когато той е извън дъгата със значително или пълно отсъствие на пространство, когато зъбните дъги са напълно оформени и между тях е установен стабилен артикулационен баланс. В някои случаи отстраняването на анормален зъб трябва да се предпочете пред отстраняването на съседни зъби, ако те са засегнати от кариес, имат неправилна форма и др.
За да се намали продължителността на ортодонтското лечение, бяха направени опити за по-щадящо въздействие върху процесите на трансформация в пародонталните тъкани. При използване на дозиран вакуум в комбинация с инструментално лечение се отбелязва стабилен терапевтичен ефект със значително намаляване на времето за лечение. В същото време алтернативни промени в костта, причинени от вакуум, са достатъчни, за да се получат същите резултати, както при хирургическа подготовка. Съществуват обаче тежки форми на аномалии на захапката, чието отстраняване е невъзможно нито с ортодонтски, нито с комбиниран метод. Такива случаи изискват радикално реконструктивно лечение, което е от компетенцията на денталните хирурзи.
Въпреки това, по пътя към реконструктивно лечение на малоклузия, не трябва да се пренебрегва възможността за палиативно, но понякога доста ефективно протетично лечение. В много случаи най-подходяща е комбинацията от ортодонтско лечение с протезиране.