Остър апендицит
Остър апендицит- възпаление на апендикса на цекума, изпълнено с развитие на гноен перитонит и коремни абсцеси.
МКБ-10 КОДK35. Остър апендицит.
Епидемиология
Острият апендицит е най-честата хирургична патология, срещаща се при 4-5 души на 1000 души от населението. Най-често заболяването се среща на възраст между 20 и 40 години, жените боледуват 2 пъти по-често от мъжете.
Предотвратяване
Тъй като причините за заболяването са неясни, няма доказателства за превантивни мерки. През 20-30-те години. 20-ти век често извършвана профилактична апендектомия. Този метод в момента не се използва.
Класификация
Апендицит:
- катарален;
- флегмонозни;
- гангренозен.
- апендикуларен инфилтрат;
- перфорация;
- гноен перитонит;
- абсцеси на коремната кухина (периапендикуларни, тазови, междучревни, субдиафрагмални);
- ретроперитонеален флегмон;
- пилефлебит.
С оглед на особеностите на клиничното протичане, емпиемът на апендикса е особено описан, който според морфологичните характеристики е много близък до флегмонозния апендицит.
Всички усложнения са пряко свързани с възпалителни промени в апендикса, но повечето от тях (с изключение на перфорация,апендикуларен инфилтрат и периапендикуларен абсцес) също могат да бъдат следоперативни усложнения.
Етиология и патогенеза
Причините за острия апендицит все още не са напълно установени. Определена роля играе хранителният фактор. Гнилостните процеси в червата, дисбиозата допринасят за нарушаване на евакуационната функция на апендикса, което трябва да се счита за предразполагащ фактор за развитието на остър апендицит. В детската възраст хелминтната инвазия играе определена роля за появата на остър апендицит.
Основният път на инфекция на стената на апендикса е ентерогенен. Хематогенните и лимфогенните варианти на инфекция са доста редки и не играят решаваща роля в патогенезата на заболяването. Преките причинители на възпалението са различни микроорганизми (бактерии, вируси, протозои), които са в процеса.
Патологични характеристики
Началната фаза на възпаление на апендикса се нарича остъркатарален апендицит(прост или повърхностен апендицит). Макроскопски процесът изглежда удебелен, серозната му мембрана е тъпа, под нея се виждат множество малки кръвоносни съдове, което създава впечатление за ярка хиперемия (фиг. 43-1).
Фиг. 43-1. Остър катарален апендицит (снимка по време на операция).
На секцията лигавицата на процеса е едематозна, сиво-червена на цвят, понякога се виждат петна от кръвоизливи в субмукозния слой.
Луменът на апендикса често съдържа кръвоподобна течност. Микроскопски могат да се отбележат малки дефекти в лигавицата, покрити с фибрин и левкоцити. Понякога от малък дефект лезията се разпространява до подлежащите тъкани, имайки формата на клин, чиято основанасочен към серозата (първичен афект на Ашоф). Има умерена левкоцитна инфилтрация на субмукозния слой. Мускулният слой не се променя или се променя леко. Серозната мембрана съдържа голям брой разширени съдове, които могат да се наблюдават и в мезентериума на апендикса. Понякога в коремната кухина се появява бистър, стерилен реактивен излив.
Острият флегмонозен апендицитсе характеризира със значително удебеляване на апендикса, оток и ярка хиперемия на неговата серозна мембрана и мезентериума. Винаги има фибринови отлагания върху процеса, които могат да бъдат и върху купола на цекума, париеталния перитонеум, съседните бримки на тънките черва (фиг. 43-2).
Фиг. 43-2. Остър флегмонозен апендицит (снимка по време на операция).
В коремната кухина в повечето случаи се определя излив, често мътен поради голяма смес от левкоцити. Изливът може да е инфектиран. Луменът на апендикса обикновено съдържа течна, сива или зелена гной. Лигавицата на апендикса е едематозна, лесно е да се нарани; често е възможно да се видят множество ерозии и свежи язви (флегмонно-язвена форма на остър апендицит). Микроскопски се наблюдава масивна левкоцитна инфилтрация във всички слоеве на апендикса, покривният епител на лигавицата често е десквамиран, понякога е възможно да се видят множество първични афекти на Aschoff. В мезентериума на апендикса има изразено плетора и левкоцитни инфилтрати.
Емпием на апендиксае вид флегмонозно възпаление. При него, в резултат на цикатрициален процес или запушване с фекален камък, в лумена на процеса се образува затворена кухина, пълна с гной. Характеристика на тази формаапендицит се крие във факта, че възпалителният процес рядко преминава към перитонеалната покривка. Вермиформеният апендикс при емпием е луковидно подут и рязко напрегнат, определяйки ясна флуктуация. В допълнение, серозната мембрана на апендикса изглежда като в катаралната форма на остър апендицит: тя е тъпа, хиперемична, но без фибринови наслагвания. Може да има стерилен серозен излив в корема. Когато апендиксът се отвори, се излива голямо количество зловонна гной. Микроскопски в лигавицата и субмукозния слой - значителна левкоцитна инфилтрация, която намалява към периферията на апендикса. Рядко се наблюдават типични първични афекти.
Гангренозен апендицитсе характеризира с некротични промени в апендикса.
Тоталната некроза е относително рядка; в по-голямата част от случаите зоната на некроза покрива само относително малка част от апендикса. Фекалните камъни и чуждите тела, разположени в лумена на процеса, допринасят за некрозата на стената. Макроскопски некротичният участък е мръснозелен, рехав и лесно разкъсващ се, останалата част от апендикса изглежда както при флегмонозния апендицит. Върху органите и тъканите около възпаления апендикс има фибринозни наслагвания. Коремната кухина често съдържа гноен излив с фекален мирис и растеж на типична дебелочревна микрофлора върху културата. Микроскопски, в мястото на разрушаване, слоевете на апендикса не могат да бъдат идентифицирани, те изглеждат като типична некротична тъкан, в останалите части на апендикса се наблюдава картина на флегмонно възпаление.
При по-възрастните хора, така наречениятпървичен гангренозен апендицит, появатакоето е свързано с атеротромбозаa. appendicularis. По същество има инфаркт на апендикса, който директно се превръща в гангрена на апендикса, заобикаляйки катаралния и флегмонозния стадий на острия апендицит.
Ако гангренозният апендицит не се лекува, настъпва перфорация (перфориран апендицит). В същото време съдържанието на апендикса се излива в коремната кухина, в резултат на което възниква гноен перитонит, който впоследствие може да бъде ограничен (образуване на абсцес) или да премине в дифузен перитонит. Макроскопски апендиксът по време на перфорация се различава малко от този при гангренозна форма на остър апендицит. Области на некроза със същия мръснозелен цвят, в една или повече от тях има перфорации, от които изтича зловонна, често ихорозна гной. Околният перитонеум е покрит с масивни фибринови отлагания. Коремната кухина съдържа обилен гноен излив, понякога - фекални камъни, изпаднали от апендикса.
Протичането на заболяването
Катаралният стадий на острия апендицит най-често продължава 6-12 ч. Флегмонозният апендицит обикновено се развива 12 часа след началото на заболяването, гангренозен - след 24-48 часа.
Перфорация на апендикса с прогресиращ апендицит настъпва, като правило, след 48 ч. Посочените срокове са типични за повечето случаи на прогресиращ остър апендицит, но не са абсолютни. В клиничната практика често се наблюдават едни или други отклонения в хода на заболяването. В този случай те имат предвид само типичното развитие на остър апендицит, когато процесът прогресира и няма тенденция към обратно развитие.
Гноен перитонит, развиващ се в резултат на деструктивен апендицит, е причина за тежка коремна болкасепсис и основна причина за смърт. При флегмонозен апендицит, характеризиращ се с пролапс на фибрин, големият оментум и бримките на тънките черва могат да бъдат споени с апендикса, образувайки апендикуларен инфилтрат, който ограничава възпалителния процес от свободната коремна кухина. В бъдеще инфилтратът или се разтваря, или се появява супурация - образува се периапендикуларен абсцес. В случай на ретроперитонеално местоположение на деструктивно променен апендикс се развива ретроперитонеален флегмон. Гноен ексудат в коремната кухина може да се капсулира (както преди, така и след апендектомия), което води до развитие на абсцеси с различна локализация: тазова, междучревна или субдиафрагмална. Изключително рядко се среща пилефлебит - гноен тромбофлебит на порталната вена.