Остър миокарден инфаркт (влияние на хепарин и индиректни антикоагуланти върху дневната динамика)

Остър миокарден инфаркт (влияние на хепарин и индиректни антикоагуланти върху дневната динамика на параметрите на процеса на хемокоагулация).

Професор Дюжиков Александър Акимович - сърдечно-съдов хирург, директор на Центъра по кардиология и сърдечно-съдова хирургия

Професор Кастанаян Александър Александрович - доктор на медицинските науки, ръководител на катедрата по вътрешна медицина № 2 на Ростовския държавен медицински университет.

Книгата "Хронодиагностика и хронотерапия на заболявания на сърдечно-съдовата система" (Р.М. Заславская)

При практически здрави хора се разкрива нормален дневен ритъм на показателите за хемостаза. Склонността към хиперкоагулация се определя в обедните и следобедните часове, към хипокоагулация - в късните вечерни и нощни часове на деня.

В серия от биоритмологични изследвания, извършени преди това от нас [Zaslavskaya R. M. et al., 1972; Перепелкин Е. Г., 1976; Zaslavskaya R. M., 1979] показва нарушение на дневната динамика на параметрите на процеса на хемокоагулация, характерни за здрави хора, при пациенти с различни форми на коронарна артериална болест.

Това се проявява чрез изчезването на двуфазната периодичност на показателите на хемостазата и увеличаването на хиперкоагулацията вечер и през нощта при пациенти с ангина пекторис, междинни форми на коронарна артериална болест и голям и малък фокален инфаркт на миокарда. Особено изразена е хиперкоагулацията при остър миокарден инфаркт (ОМИ). Установено е от сутрешните часове и значително се увеличава вечерта и през нощта.

Анализ на резултатите от изследването на дневната динамика на показателитепроцесът на хемокоагулация при 114 пациенти в острия период на AMI на възраст от 29 до 82 години позволи да се установи изразена хиперкоагулационна промяна следобед, вечер и нощ (според определянето на времето на плазмена рекалцификация, тромбин, протромбиново време, време на фактор VII, плазмено ниво на фибриноген, фибриноген В, степен на тромботест, плазмена толерантност към хепарин, брой на тромбоцитите в кръвта, ниво на хепарин и фибринолитична активност на кръвта).

На обяд се установява повишаване на коагулационната активност на кръвта според определянето на тромбиновото време, нивото на фибриногена, броя на тромбоцитите в кръвта, степента на тромботеста, съдържанието на свободен хепарин в кръвта и фибринолитичната активност (Таблица 11.1, Фиг. 11.1).

Остър миокарден инфаркт

Проучването на параметрите на TEG в динамика през деня потвърди данните, получени в биохимичните изследвания на дневната периодичност на процеса на хемокоагулация при пациенти с AMI.

Увеличаване на коагулационната активност на кръвта се установява главно следобед, вечер и през нощта, според определянето на времето за реакция (R), максималната амплитуда (MA), еластичността на съсирека (E) и индекса на коагулация (Ci). По обяд хиперкоагулацията се показва чрез повишаване на еластичността на съсирека и индекса на коагулация (Таблица 11.2).

Остър миокарден инфаркт

Горното показва нарушение на циркадната организация на процеса на хемокоагулация при пациенти с ОМИ, проявяващо се с изразена хиперкоагулационна промяна в обедните, следобедните, вечерните и нощните часове, което може да създаде заплаха от тромбоза по това време на деня. Направени провизииможе да послужи като потвърждение за легитимността на препоръките за използване на антикоагулантна терапия като един от методите за патогенетична терапия на пациенти с AMI.

Изследването на ефекта на хепарин и индиректни антикоагуланти върху дневната периодичност на параметрите на хемостазата в острия период на инфаркт на миокарда заслужава специално внимание. Анализът на резултатите от проучването на дневната динамика на параметрите на хемокоагулацията при 21 пациенти с широкофокален AMI по време на лечение с хепарин (10 000 IU на всеки 4 часа подкожно в острия период на заболяването) позволи да се установи нормализиращият ефект на хепарина върху дневната периодичност на параметрите на хемостазата.

Под въздействието на хепарин се наблюдава намаляване на коагулационната активност на кръвта, започвайки от обедните часове, но това е особено изразено вечер и през нощта (според определянето на повечето показатели на хемостазата - протромбин, тромбиново време, времето на фактори V, VII, съдържанието на фибриноген в плазмата, броят на тромбоцитите в кръвта, нивото на свободния хепарин, фибринолитична активност) (Таблица 11. 3, фиг. 11.2).

Остър миокарден инфаркт

Хипокоагулацията под въздействието на лечението на пациенти с AMI с хепарин, открита по време на ритмични биохимични изследвания главно вечер и през нощта, се потвърждава от данните от изследването на TEG през деня (Таблица 11.4).

Остър миокарден инфаркт

Както се вижда от табл. 11.4, при пациенти с ОМИ в периода на лечение с хепарин, R в 7 часа сутринта се повишава в сравнение с xt при пациенти с ОМИ, които не са получавали хепарин, и остава относително стабилен през деня. В 12, 17, 22 и 2 часа сутринта времето на съсирване (К) не се скъсява, а вечер леко се удължава, докато при пациенти с ОМИ,лекувани с хепарин, K намалява в 22:00 и 2:00 през нощта.

МА намалява по обяд и като цяло в групата на пациентите с ОМИ, които са получавали хепарин, е значително по-малко, отколкото при пациентите с ОМИ, на които не е предписан хепарин. Стойността на Е намалява значително на 12, 17, 22 и 2 ч. С се повишава на обяд и следобед и намалява вечер и през нощта при пациенти с ОМИ на фона на лечение с хепарин.

По този начин изследването на параметрите на TEG в динамика през целия ден при пациенти с AMI на фона на денонощно лечение с хепарин позволи да се установи намаляване на коагулационната активност на кръвта въз основа на данни за промените в R, K, MA, E.

Представените данни свидетелстват за хипокоагулационната посока на промени в повечето показатели на системата за коагулация на кръвта и фибринолизата, особено вечер и през нощта при пациенти с широкофокален ОМИ на фона на лечение с хепарин, за разлика от циркадната организация на процеса на хемокоагулация при пациенти с ОМИ, лекувани без употребата на хепарин.

I. A. Decousus и др. стигнаха до същото заключение. (1985), които отбелязват най-изразения антикоагулантен ефект на хепарина през нощта с денонощното му приложение и минимума сутрин. Препоръка А. И. Кудрин и др. (1985) относно въвеждането на хепарин на около 12 и 17 часа (когато здравите хора са склонни към хиперкоагулация) при пациенти с AMI след нормализиране на времевата структура на кръвосъсирването изисква внимателно проучване.

Нашият опит в употребата на индиректни антикоагуланти при пациенти с ОМИ показва липсата на коригиращ ефект на тези лекарства върху нарушената хроноструктура на дневната динамика на параметрите на хемостазата. 25 пациенти с голям фокален w43 с малък фокален AMI бяха подложени на анализ [Перепелкин Е. Г., 1976; Заславская Р. М., 1979].

Използват се неодикумарин 0,05–0,1 g, пелентан 0,15–0,3 g, фенилин 0,03 g, синкумар 0,004 g 2-3 пъти на ден, като се вземе предвид индивидуалната чувствителност на пациента към лекарството, както и в зависимост от първоначалното ниво на протромбиновия индекс и под негов контрол. Проучването на параметрите на хемостазата през деня по време на лечението на пациенти с ОМИ с индиректни антикоагуланти показва наличието на хиперкоагулация през всички часове на изследването с максимална тежест вечер и през нощта (Таблица 11.5, Фиг. 11.3).

Анализът на данните от TEG показва същата посока на промени в коагулационната активност на кръвта, която е установена при биохимични изследвания на процеса на хемокоагулация през деня при пациенти с широкофокален AMI, лекувани с индиректни антикоагуланти.

В поредица от проучвания на дневната динамика на параметрите на хемостазата при пациенти с дребноогнищен AMI по време на лечение с индиректни антикоагуланти в следобедните, вечерните и нощните часове се открива същата хиперкоагулационна промяна, както в групата на подобни пациенти, които не са получавали антикоагуланти.

Също така няма разлики в ефекта на индиректните антикоагуланти върху дневната периодичност на хемокоагулацията при пациенти с едро- и дребноогнищен ОМИ. Антикоагулантите с индиректно действие не са довели до корекция на нарушената дневна динамика на параметрите на хемостазата както при широкофокалния, така и при дребнофокалния AMI (Таблица 11.6, Фиг. 11.4).

Остър миокарден инфаркт

Тромбоеластографията показва намаляване на R, K, повишаване на MA и E в обедните, следобедните, вечерните и нощните часове по време на лечение с индиректни антикоагуланти при пациенти с дребноогнищен ОМИ, което показва увеличение наактивност на кръвосъсирването през посочените периоди от деня (Таблица 11.7).

Остър миокарден инфаркт

По този начин само хепаринотерапията, провеждана денонощно, води до почти пълно нормализиране на нарушената хроноструктура на дневната периодичност и параметрите на хемостазата при пациенти с ОМИ. Антикоагулантите с непряко действие не дават такъв ефект. На фона на лечението с индиректни антикоагуланти при пациенти с широкофокален и дребнофокален AMI, същите нарушения в дневната динамика на хемакоагулацията продължават.