Отравяне с етилен гликол и неговите странични ефекти
а)Токсична доза етилен гликол. Минималната летална доза е приблизително 1-1,5 ml/kg, или около 100 ml за възрастен. Индивиди, които са направили опит за самоубийство чрез поглъщане на 1-2 литра етиленгликол, са оцелели с медицински грижи в продължение на 1 час.
б)Токсикокинетика на етилен гликол:
-Всмукване. Етиленгликолът се абсорбира бързо, когато се приема през устата, но се абсорбира слабо през белите дробове и кожата. Пиковите нива настъпват 1 до 4 часа след приема.
-Разпределение. Тъй като етиленгликолът е силно разтворим във вода, той се разпределя равномерно във всички тъкани.
-Извличане. Гломерулите филтрират и след това пасивно реабсорбират по-голямата част от абсорбирания етиленгликол. Приблизително 20% от дозата от 1 mg/kg се екскретира в първоначалната си форма и по-малко от 1% се метаболизира до оксалова киселина. Черният дроб окислява етиленгликола главно до гликолалдехид, гликолат и след това глиоксилат.
Глиоксилатът се метаболизира по няколко начина, в зависимост от кофакторите тиамин и пиридоксин. Окисляването на етилен гликол до глиоксилат и след това до оксалат изисква превръщането на NAD в NADH. Промяната в съотношението NAD/NADH активира превръщането на пирувата в лактат и по този начин допринася за развитието на лактатна ацидоза. Тези киселинни метаболити са по-токсични от изходното съединение. В низходящ ред на токсичност те вероятно образуват серията глиоксилат-гликолалдехид-етилен гликол.
Плазменият полуживот на етиленгликола е близо 3-5 часа.При нива на етанол от 100-200 mg/100 ml този период се увеличава до 17 часа поради 100 пъти по-големия афинитет на алкохола към алкохолдехидрогеназата.
в)Патофизиология. Етиленгликолът потиска централната нервна система (ЦНС) почти по същия начин катоетанол, но освен това дава токсични метаболити. Метаболитната ацидоза и увеличаването на анионния дефицит се дължат главно на образуването на гликолова и до известна степен млечна киселина.
Известен принос има и инхибирането на цикъла на лимонената киселина поради намаляване на съотношението NAD / NADH и образуването на оксалова киселина. Последното води до миокардна депресия и остра тубулна некроза, въпреки че точният механизъм на тези нарушения е неясен, тъй като се появява много малко оксалат.
Гликолалдехид, гликолат и глиоксилат могат да допринесат за депресия на ЦНС и бъбречна интоксикация, което води до бъбречен оток, но McChesney et al., и Clay и Murphy са показали, че твърде малко оксалова, глиоксилова, мравчена киселина и гликолалдехид се образуват за това при отравяне с етилен гликол. Хелатиращият ефект на оксалата по принцип води до хипокалцемия, но няма достатъчно доказателства в подкрепа на тази хипотеза.
г)Клиника за отравяне с етиленгликол. В зависимост от количеството етиленгликол, приет през устата, се разграничават 3 класически стадии на интоксикация. Увреждането на черния дроб обикновено е минимално.
-Етап I: депресия на ЦНС (1 - 12 часа след поглъщане). Има краткотрайна еуфория без мирис на етанол в издишания от пациента въздух. Стомашно-чревните оплаквания включват предимно гадене и повръщане. Не са изключени ацидоза, кома, конвулсии и миоклонични потрепвания. Очните дъна обикновено са нормални, въпреки че едемът на папилата понякога може да доведе до погрешна диагноза на отравяне с метанол. Не са изключени нистагъм и офталмоплегия. Церебралният оток в резултат на цитотоксично увреждане и отлагането на калциев оксалат синергично потискат активността на ЦНС при тежко отравяне.
-Етап II: кардиопулмоналенсимптоми (12-24 часа след поглъщане). Чести са тахикардия, тахипнея и лека хипертония. При тежко отравяне има застойна сърдечна недостатъчност и съдов колапс.
-Стадий III: увреждане на бъбреците (24-72 часа след приема). Този стадий се характеризира с олигурия, болка в хълбока, остра тубулна некроза, бъбречна недостатъчност и в редки случаи потискане на хемопоезата. Увреждането на бъбреците може да бъде необратимо.
Съмнението за интоксикация с етиленгликол се дължи на следните симптоми: "етанолоподобно" отравяне без алкохолна миризма, ацидоза с голям дефицит на аниони и кома, осмолален дефицит, кристали на калциев оксалат, психични разстройства.
-Хронично отравяне с етиленгликол. Множествена дисфункция на черепните нерви може да възникне 1 до 2 седмици след приема на етилен гликол. Развива се в рамките на 1-3 седмици, обикновено ако дозата надвишава 100 ml, въпреки интензивната терапия за остро отравяне (хемодиализа с корекция на водния и киселинно-алкалния баланс). Повечето пациенти имат двустранна парализа на лицевия (VII) нерв, въпреки че се наблюдават и загуба на слуха, дизартрия, дисфагия, анизокория и замъглено зрение.
Тази дисфункция може да е необратима. Няколко седмици след началото му не е изключено развитието на демиелинизираща сензорно-моторна периферна невропатия със слабост на проксималната мускулатура, загуба на чувствителност тип „чорапи и ръкавици” и арефлексия.
д)Лабораторни находки за отравяне с етиленгликол. Въпреки че оксалатът обикновено е второстепенен метаболит на етиленгликола, отравянето с оксалат често, макар и не винаги, води до кристали на тази сол в урината. Има 2 вида кристали на калциев оксалат в урината: октаедричниили пресечен-пирамидален в дихидрата и призматичен или дъмбеловиден в монохидрата.
Монохидратът е стабилен при нормални физиологични условия, а дихидратът се появява само при високи концентрации на калций и оксалат в урината, както се случва при отравяне с етиленгликол. Дихидратираната форма може да бъде превърната в монохидратна форма.
-Аналитични методи.2,3-Бутандиол. Определянето на етилен гликол често се извършва след утаяване на плазмени протеини с ацетонитрил и образуване на производно на цикличен естер фенилборонат чрез газова хроматография с OV-17 като неподвижна фаза. Понякога алкохолиците пият индустриални алкохолни препарати, съдържащи 2-бутанон. Този кетон може да се преобразува в черния дроб до 2,3-бугандиол, който има същото време на задържане като етиленгликола, което води до хроматографско объркване. Този проблем се решава лесно чрез промяна на стационарната фаза от OV-17 на SE-30.
Пропилен гликол. Пропилен гликол (PG) се използва като вътрешен стандарт за количествено определяне на етилен гликол в серума чрез газова хроматография. Интравенозното приложение на лекарства, съдържащи PG, като дилантин (фенитоин) и валиум (диазепам), може да доведе до потенциално сериозно подценяване на серумните нива на етилен гликол.
-Урина. След поглъщане на етиленгликол урината се проверява на всеки час в продължение на най-малко 5 часа и едва тогава се прави заключение за наличие или липса на интоксикация. Ако се забележат кристали на калциев оксалат, които се открият и в следващата проба (след 1 час), се започва интравенозно приложение на алкохол и хемодиализа.
Някои търговски антифризи, съдържащи етиленгликол, съдържат флуоресцеин като багрило.натрий, който помага за откриване на течове в охладителната система на автомобилен двигател. В урината на пациент със съмнение за поглъщане на антифриз, флуоресцеинът може да бъде открит в първите часове след това чрез визуален анализ под лампа на Wood. Това наблюдение изисква потвърждение чрез адекватен количествен анализ.
При пациенти с анурия промивката на пикочния мехур с 50-100 ml физиологичен разтвор, центрофугирането на промивната течност и изследването на утайката за кристали на калциев оксалат увеличава шансовете за откриване на такава кристалурия, когато се подозира интоксикация с етилен гликол.
-Кръв. Възможна хипокалциемия, проявяваща се с удължаване на Q-T интервала на ЕКГ и понякога тетания. Не са изключени миалгия, повишени серумни нива на креатинин и креатинфосфокиназа. Метаболитната ацидоза с анионен дефицит показва образуването на органични киселини. Но интоксикацията е възможна без значително увеличаване на анионния дефицит. При тежко отравяне с етиленгликол (50 mg/100 ml), осмоларният дефицит се увеличава с приблизително 10 mosm.
Както осмолният, така и анионният дефицит могат да останат повишени въпреки ниските серумни нива на етилен гликол поради натрупването на гликолат в кръвта.
-Серумни нива. Количественото определяне изисква газова хроматография и не е включено в рутинния токсикологичен скрининг. Серумна концентрация над 50 mg/100 ml е индикация за хемодиализа. При интензивно лечение дори пациентът се възстановява с нива на етиленгликол от 145 и 560 mg/100 ml съответно на 8 и 1 час след приема на тази течност.
При оцелелите тази концентрация достига 650 mg / 100 ml, а в правните случаи варира от 98 до 775 mg / 100 ml. Нива на не найетилен гликол, но гликолова киселина и бикарбонат, тъй като те отразяват ефекта на токсичните му метаболити.