Приложение
Приложениекъм медицински картон № _____ от "___" ___________ 201 ___
Информирано съгласие за ортодонтска медицинска интервенция в клиниката LLC "Клиника Прокофиев. Стоматология - остеопатия".
Аз …………………………………………………………………………………………….… Свързвам се с клиниката LLC„Клиника Прокофиев. Стоматология – остеопатия”за ортодонтско лечение на дефекти в съзъбието и челюстите. Този документ съдържа и информацията, която ми е необходима, за да се запозная (запозная) с предложеното лечение и да мога (мога) или да го откажа, или да дам съгласието си за това лечение.
Лекарят ми постави следната диагноза: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ четене. Запознат съм с най-рационалния план за провеждане на подготвителни дейности преди започване на лечението.
Бях запознат и с възможни алтернативни възможности за лечение, които в моя случай биха имали по-малък клиничен успех. Лекарят ясно ми обясни необходимостта от стриктно спазване на препоръките, за да се избегнат възможни усложнения: кариес около брекетите, обостряне на пародонтоза, срив на системата и нараняване на устната лигавица, повторна поява на аномалии или деформация на отделни зъби или зъбни редове след отстраняване на системата.
Разбирам, че това лечение е намеса в биологичен организъм, при който всички процеси протичат индивидуално и като всяка медицинска операция не може да има 100% гаранция за успех, дори ако всички етапи са идеално изпълнени. Поради това понякога са възможни отклонения от одобрения план за лечение под формата на непланираниманипулации и (или) промени в продължителността на лечението.
Разбирам необходимостта от редовни прегледи при лекаря по време на лечението и в края, когато използвам ретенционния апарат. Разбирам важността на оралната хигиена при ортодонтското лечение и се задължавам да спазвам всички уговорки. Разясниха ми всички възможни резултати от ортодонтското лечение, както и алтернативни варианти. Аз също имах възможност да задам всичките си въпроси.
Информиран съм, че поради високия риск от рецидив в резултат на лечението е невъзможно установяването на гаранционни срокове за този вид работа.
Разбирам, че очакваният резултат може да не е действителният резултат след ортодонтско лечение.
Давам разрешение за правене на рентгенови снимки, отпечатъци, диагностични модели, снимки и всякакви други дейности, необходими за поставяне на диагноза, както и за оценка на резултатите от медицинска намеса.
Разрешавам публично използване на снимки на моите зъби и устна кухина при условие за анонимност без посочване на моето име и фамилия.
Разрешавам се да проведа необходимите терапевтични мерки и да използвам всеки лекар или асистент, чието участие в лечението ми е необходимо.
Разрешавам разкриването на получена от мен информация, свързана със зъбното ми състояние, на трети лица, които заплащат лечението ми, или на друг лекар, както и на персонала на клиниката.
Разбирам, че нося отговорност за заплащането на услугите, предоставени ми в клиника Прокофиев. Стоматология – остеопатия” по ценоразпис на клиниката. Прочетох внимателно ценоразписа на клиниката и съм съгласен да платя за всичкистоматологични услуги в съответствие с лечебния план при предоставянето им.
Разбирам, че е невъзможно да се определи точно времето на работа поради непредсказуемата реакция на човешкото тяло към медицинската намеса и възможната необходимост от промяна или коригиране на първоначалния план за лечение в хода на работата.
Разбирам, че поради индивидуалната анатомия и реакция на организма, може да има несъответствие с първоначално определения план за лечение и промяна в предварителната цена на лечението, нагоре или надолу.
Уведомен съм, че клиниката и нейният персонал не носят отговорност за качеството на предоставяните услуги в следните случаи:
1. Предоставяне на услуги по желание на пациента, което е в противоречие с предложената от лекаря схема на лечение, за което се прави съответен запис в медицинската история. 2. Появата на алергични реакции при пациента, които не са отбелязани по-рано. 3. Усложнения, произтичащи от неявяване на пациента в определеното от лекаря време или поради неспазване на медицинските препоръки. 4. Промени и корекции на работа в друго лечебно заведение. 5. Ремонт, повреда и корекция на работа от пациента. 6. Лоша хигиена на устната кухина.
Прочетох внимателно това Приложение и разбирам, че последното е правен документ и води до правни последици за мен.
Давам съгласието си за ортодонтско лечение.
Това приложение е неразделна част от медицинската история.
Подпис на пациента: ____________ Обяснение на подписа: _________________
Подпис на лекаря: ____________ Препис от подписа: _________________