Прочетете книгата Бележки за лекции по урология, автор Осипова О
СЪДЪРЖАНИЕ.
СЪДЪРЖАНИЕ
Урология: записки от лекции
Публикува се с разрешението на носителя на авторските права - Литературна агенция "Научна книга"
ЛЕКЦИЯ № 1. Възпалителни заболявания на отделителната система и мъжките полови органи
1. Инфекции на пикочните пътища
Инфекции на пикочните пътища - състояние на инфекция на пикочните пътища с микрофлора, която причинява възпаление. В България разпространението на инфекции на пикочните пътища е 1000 на 100 000 души от населението годишно, най-честата инфекция. ИПП са 50 пъти по-чести при жените, отколкото при мъжете. Най-често се среща остър неусложнен цистит, малко по-рядко - неусложнен пиелонефрит. Рецидивиращи инфекции на пикочните пътища се развиват при 20-30% от жените в пременопауза. До 50-годишна възраст се сравнява честотата на ИПП при мъжете и жените. Разходите за лечение на UTI в Съединените щати са 1,6 милиарда долара годишно, а един епизод на остър цистит е 40-80 долара. Нозокомиалните инфекции на пикочните пътища причиняват смърт при 50 000 пациенти годишно.
Класификация. Инфекциите на горните (пиелонефрит) и долните пикочни пътища (цистит, простатит, уретрит) се различават по наличието или отсъствието на симптоми (симптоматична или асимптоматична бактериурия), по произхода на инфекцията (придобита в обществото или нозокомиална, усложнена и неусложнена. Неусложнените ИПП се характеризират с липсата на Усложнените инфекции са придружени от функционални или анатомични аномалии на горния или долния уринарен тракт. Рисковите фактори за усложнени ИПП са анатомични и функционални нарушения, вродена патология, везикоуретрален рефлукс, сексуален живот, гинекологични операции, уринарна инконтиненция, чести катетеризации, при мъжете също необрязан препуциум, хомосексуализъм,доброкачествена хиперплазия на простатата, интравезикална обструкция. Метаболитни и имунологични нарушения, чужди тела в пикочните пътища, камъни, нарушения на уринирането, напреднала възраст на пациента, лезии на гръбначния мозък и множествена склероза, захарен диабет, неутропения, имунна недостатъчност, бременност, инструментални методи на изследване допринасят за UTI. При мъжете повечето UTI се считат за усложнени. Усложнените ИПП са предимно нозокомиални, като усложнените форми представляват 45% от всички ИПП при възрастни амбулаторни пациенти. UTI се усложнява от уролитиаза, захарен диабет, бъбречни кисти, нефроптоза. Сред нозокомиалните инфекции около 80% от инфекциите на пикочните пътища са свързани с катетеризация на пикочния мехур. Катетърът трябва да се отстрани в рамките на 4 дни след катетеризацията.
Етиология. Неусложнена UTI - E. Coli ; при усложнени инфекции на пикочните пътища, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella и гъбички са по-чести.
Източникът на уропатогенни микроорганизми е червата, аналната област, преддверието на влагалището и периуретралната област. Най-често възпалението се развива при условия на нарушено изтичане на урина в комбинация с намаляване на общата реактивност на организма. UTI се характеризира с микробна колонизация в урината на повече от 104 образуващи колонии единици (CFU) микроорганизми в 1 ml урина и (или) микробна инвазия с развитието на инфекциозен процес във всяка част на пикочните пътища от външния отвор на уретрата до кората на бъбреците.
Съществуват следните видове ИПП: тежка бактериурия, малка бактериурия, асимптоматична бактериурия и контаминация. UTI се потвърждава, когато броят на микробните тела е повече от 105 CFU на 1 ml в две последователни порции прясна урина и се потвърждава чрез микроскопско изследване на урината, за да се изключи вагиналензамърсяване, при което често се наблюдава фалшив положителен резултат. Намалената диуреза и липсата на прием на течности допринасят за растежа на бактериите. Асимптомната бактериурия често се открива по време на рутинни изследвания, по-характерна за възрастни мъже с доброкачествена хиперплазия на простатата.
Замърсяването се отнася до две различни състояния: бактериално замърсяване и момент на заразяване. Замърсяване трябва да се има предвид в случаите, когато има слаб бактериален растеж или множество щамове бактерии са култивирани от урината. Изолирането на повече от един микроорганизъм от урината винаги трябва да се тълкува с повишено внимание и да се вземе предвид доминирането на всеки един микроорганизъм, наличието на левкоцити и клиничните симптоми.
Диагноза. Общ реагент за скринингов тест, лента с биохимичен реактив, открива наличието на левкоцитна естераза (пиурия) и оценява реактивността на нитрат редуктазата. Отрицателният резултат от тест лента изключва инфекция. На практика еритроцитите и левкоцитите, изграждащи уринарния седимент, се лизират при рН на урината над 6,0, с нисък осмоларитет на урината, продължително престой на урината; следователно фалшиво-отрицателните резултати от микроскопията на урината са по-чести от фалшиво-положителните тестове с пръчици. Левкоцитурията не винаги показва наличието на бактериурия. Източникът на левкоцити може да бъде възпалителни процеси в женските полови органи, може да продължи след спонтанно или лекарствено изчезване на бактериурия. Задължително е микроскопското изследване на уринния седимент.
Използването на техниката на фазовия контраст улеснява идентифицирането на повечето клетъчни елементи в сравнение със светлинната микроскопия. При голямо увеличение (40 пъти) засичане 1-10микроорганизми в зрителното поле определя бактериурия, и наличието на повече от 10 левкоцити в зрителното поле - пиурия. Оцветяване по Грам и изследване за киселинна устойчивост трябва да се извършват при пациенти със симптоматични инфекции на пикочните пътища и пиурия, когато рутинните уринни култури са отрицателни.
Лечение. Целите на антимикробното лечение и профилактиката на ИПП са да се изкоренят патогените от пикочно-половата система и да се предотврати екзацербация или повторна инфекция. Изборът на антибиотик се основава на спектъра на действие на лекарството, чувствителността на микроорганизмите, фармакокинетичните и фармакодинамичните свойства на антибиотика и страничните ефекти. Съгласно препоръките на Федералните указания за лекари, на възрастни пациенти трябва да се предписват флуорохинолони и фосфомицин трометамол (еднократно), на деца - защитени от инхибитори β-лактами и перорални цефалоспорини II-III поколение. При бременни жени лекарства от първа линия са цефалоспорини от I-III поколение, фосфомицин трометамол (веднъж), алтернатива на който може да бъде амоксицилин (включително клавуланова киселина, нитрофурантоин и котримоксазол).
В повечето случаи инфекцията на долните пикочни пътища се комбинира с невромускулни нарушения на гладкомускулните елементи на пикочните пътища и тазовите органи; в този случай е показано добавянето на спазмолитици към комплексната терапия. Ефективен е билковият препарат Cyston (2 пъти дневно по 2 таблетки). Съдържащите се в него екстракти от саксифраж, слама и други растителни компоненти имат изразен антимикробен, противовъзпалителен, спазмолитичен и диуретичен ефект; други компоненти намаляват риска от камъни в пикочните пътища; антимикробното действие се проявява при всяка киселинност на урината. Лекарството е ефективно при резистентностмикроорганизми към антибиотици.
Антибиотични схеми за неусложнени UTI
В повечето случаи е показана антибиотична терапия, с изключение на асимптоматична бактериурия. Целите на антибиотичната терапия са: бързо отзвучаване на симптомите, ерадикация на патогените, намаляване на броя на рецидивите и усложненията и намаляване на смъртността. Успехът на лечението до голяма степен се определя от корекцията на урогениталната патология. При асимптоматична бактериурия антибиотичната терапия трябва да се предписва само:
1) бременни жени, когато поради дилатация на уретерите е възможна възходяща инфекция, която е свързана с висок риск от преждевременно прекъсване на бременността (позволява да се намали честотата на пиелонефрит със 75%);
2) пациенти, за които се предполага, че ще имат интервенция на стомашно-чревния тракт;
3) пациенти на диализа, за които се предполага, че им предстои бъбречна трансплантация;
4) преди извършване на инвазивни диагностични урологични процедури;
5) по време на имуносупресия.
При пациенти в напреднала възраст с асимптоматична бактериурия антимикробната терапия обикновено не осигурява