Прочетете книгата Етюди на стомашната хирургия, автор Юдин Сергей онлайн страница 38 на уебсайта
СЪДЪРЖАНИЕ.
СЪДЪРЖАНИЕ
При пациенти с особено висока киселинност, около 100-120, със свободна киселина до 80-90, особено при млади хора с язвена наследственост, резекциите трябва да бъдат още по-обширни и комбинирани с най-пълното пресичане на клоните на X двойката над кардията. В такива случаи гастректомията трябва да запази не повече от една четвърт от стомаха, ако пънчето е анастомозирано през отвора в мезоколона със самото начало на йеюнума. Ако обаче се вземе дълга бримка за анастомозата, водеща през дебелото черво, както се препоръчва от Meingot и други, тогава резекцията трябва да бъде още по-обширна, оставяйки само около една пета от стомаха. Мотивът е, че колкото по-далеч от fjexurae duodeno-jeunalis, толкова по-чувствителна е лигавицата на йеюнума вероятно към остатъците от активната киселинност на фундуса, която следователно трябва да бъде намалена колкото е възможно повече.
Ние не споделяме тези нагласи поради следните причини. Улесняване на налагането на анастомоза с дълга примка, хвърлена върху дебелото черво, принуждавайки стомаха да бъде резециран по-широко. Винаги анастомизираме пънчето без особени затруднения с началната част на йеюнума, непосредствено под лигамента на Treitz, който обикновено дисектираме, за да мобилизираме по този начин самата флексура. Всичко това се приготвя отдолу и след това червата се извеждат навън чрез конец, прекаран през мезентериума на тази бримка през отвор в мезентериума на напречното дебело черво.
Последният отвор се прави вертикално, вляво от лигамента на Treitz, по протежение на аваскуларното поле, в самия корен на напречната мезентерия. Когато зашиването на стомашното пънче приключи, издърпваме чревната бримка нагоре с конеца и тук лесно прилагаме анастомоза с дължина 5–6 cm и зашиваме 3–4 cm от лявото аддукторно коляно нагоре, над линиятастомашни шевове, по новообразуваната малка кривина.
Така се създава тази прочута шпора, предложена от Чембърлейн и толкова широко популяризирана от Финстерер. Ние използваме тази техника повече от 25 години и я считаме за първостепенно изискване, което гарантира перфектната евакуация на стомашното съдържимо в абдукторната бримка и надеждно гарантира, че храната не навлиза в адукторното коляно. Финстерер видя това като гаранция, че конците, затварящи дуоденалното пънче, ще бъдат по-малко изложени на риск през първите дни след операцията, тъй като вътрешното налягане няма да се увеличи в тази сляпа област. Ние вярваме, че това съображение трябва да избледнее на заден план, защото ако шевовете са поставени сигурно, тогава лекото периодично повишаване на налягането вътре в пънчето не е ужасно. Недостатъчността на дуоденалното пънче е, разбира се, фатално обстоятелство, но не това е причината за това.
Но върху качеството на дългосрочните резултати от операцията потокът на храна в дуоденалния сегмент вероятно може да има отрицателен ефект. Постоянното препълване на аддукторния сегмент може да причини дискомфорт на пациентите след всяко хранене и кой знае дали някои от оплакванията, които се опитват да се считат за явления на "малък стомах", трябва да бъдат приписани на тези явления?
Но честият застой на храна в дуоденалното коляно над анастомозата може да доведе до функционирането на онези хормонални елементи, чието присъствие е разрешено в целия дванадесетопръстник и в началната част на йеюнума. И ако е така, тогава това ще доведе до частично запазване на втората, химическа фаза на секреция, която се стремим да унищожим чрез резекция на антралната част на стомаха.
По-точно, това ще бъде третата чревна Разенко фаза на стомашната секреция. Ще се върнем към него по-долу.
с една думапредотвратяването на навлизането на храна в адукторното коляно е необходимо от различни гледни точки. Към това трябва да се стремим при изчисленията на конструктивната резекция. Това се разрешава много успешно чрез оформянето на гореспоменатата шпора в горния ъгъл на анастомозата.
Същата шпора е задължително направена от Meingot по време на операцията му. Но при нефиксирана анастомоза, какъвто е случаят с анастомоза над дебелото черво, потокът в много дълга адукторна примка все още може да се случи по-лесно.
И накрая, има още едно съображение срещу преразтягането на резекциите вляво. В крайна сметка, ако те се препоръчват, защото анастомозата е по-лесна за налагане отпред, близо до средния разрез на коремната стена, тогава това е вярно само докато стомашното пънче може да бъде доведено до средната линия. Но ако стомахът се дисектира, оставяйки само малка част от дъното, тогава такъв малък пън вече не може лесно да бъде отстранен от левия хипохондриум навън. И колкото по-близо до късите съдове на стомаха, толкова повече и повече отпиване води до риск от разкъсване на далачната капсула с неизбежно и много трудно спиращо кървене.
Трябваше да претърпим подобни разкъсвания на капсулата на далака няколко пъти по време на операции на тотална гастректомия. Тези усложнения са изключително неприятни. И затова, ако е възможно да не се доближаваме до далака, избягваме да го правим по всякакъв възможен начин. Ето защо е за предпочитане да се остави пънче от 1/3 до 1/4 от стомаха, като се държи далече от vasa gastrices breves, и анастомозирайте под mesocolonis с най-късата примка, като внимателно оформите шпора с адукторното коляно.
Диаграмите по-горе илюстрират и двата типа операции (Фигури 25 и 26).
Преминаваме към последния раздел - зашиване на дуоденалното пънче. Тук е моментът на операцията, без която и предишните години не минавашемного се страхуваха от основанията, защото недостатъчността на тези шевове често водеше до бедствия. Сега предишните тревожни опасения са заменени от много по-либерално отношение към този етап от операцията.
Но вече много години не сме се опитвали да инвагинираме под кисетния шев краищата на разрязания дванадесетопръстник, зашит, стегнат и завързан с кетгут. Такива състояния, когато е възможно да се мобилизира червото, за да се смачка със скоба, да се мине през смачканото място и все още да има достатъчно мобилизирана стена, за да се извърши кисетичен шев и да се потопи първият шев под него - повтаряме, такива условия имаме само при операции за рак на стомаха, когато процесът никога не преминава към дванадесетопръстника и последният лесно се мобилизира в значителна степен, позволявайки дори две кисетични връзки шевове, които трябва да се извършат и затегнати. Същите състояния се срещат и при язви на стомаха, но тогава не зашиваме дванадесетопръстника, а винаги правим анастомоза по Pean-Billroth I.
Фиг. 25. Размери на стомашна ексцизия по време на резекция на Meingot
Ориз. 26. Размери на стомашна ексцизия по време на резекция по Hofmeister-Finsterer
При язви на дванадесетопръстника понякога е възможно да се мобилизира достатъчно чревната стена, така че да е достатъчно за директна анастомоза със стомашното пънче. И ако в същото време язвата на дванадесетопръстника изчезне напълно и няма "огледална язва" или звездообразен белег на мястото на вече излекувана язва на задната средна стена на червата, тогава не може да има специални възражения срещу директната анастомоза.
Рискът от разкъсване на анастомозните шевове поради напрежение не е оправдан. Колкото и малко да е лявото стомашно пънче, след регистрирането то придобива формата на толкова удължен конус, почти наденица, че можете да донесете свободния му край доотварянето на дванадесетопръстника може да бъде без никакво напрежение. В крайна сметка този пън има само една фиксирана точка, а именно кардията; голямата му кривина е напълно подвижна и позволява люлеещи се движения на пънчето като часовниково махало.
Но ако поради ниското местоположение на язвата или грубите цикатрициални промени в стената на дванадесетопръстника е невъзможно да се направи добра резекция според Billroth I, тогава в същите случаи е невъзможно да се извършат и затегнат два кръгови конеца. В старите дни това поставяше хирурзите в големи затруднения и пациентите в риск. Както вече споменахме, сега отношението към дуоденалния култ стана по-либерално и рискът за пациентите намаля.
Има два основни типа непоправими дефекти в стената на дванадесетопръстника: проходен дефект на мястото на голяма язва (проникваща в главата на панкреаса или в дебелината на хепатодуоденалната