Първична хирургична обработка на раната на лицево-челюстната област, Терапевтична стоматология
Първична хирургична обработка на раната на лицево-челюстната област
Първичната хирургична обработка на раната на лицево-челюстната област е желателно да се извършва в специализирано лечебно заведение, а при отсъствие - в общи хирургични отделения, но с участието на зъболекар. Първичният хирургичен дебридман на лицеви рани има голямо, ако не и решаващо, влияние върху хода на раневия процес, хода на заздравяването на раната и в крайна сметка върху успеха на лечението. Участието на зъболекар в тази операция е много желателно, тъй като отделните проблеми от функционално и естетично естество могат да бъдат решени по-добре от специалист.
Хирургичното лечение на рани на лицево-челюстната област има свои собствени характеристики, значително различни от общите хирургични принципи. Обработват се всички рани на лицево-челюстната област, с изключение само на много повърхностни рани като охлузвания.
Първичното хирургично лечение на рани на лицево-челюстната област започва с преглед на раната, отстраняване на кръвни съсиреци, повърхностни костни фрагменти и чужди тела. Дисекцията на раната трябва да бъде изключително умерена; а изрязването на ръбовете му е много икономично и по строги показания. Първо се извършва хирургична обработка на костната рана, като много внимателно се обработват костните фрагменти на челюстите. В случаите, когато дори малък костен фрагмент е запазил връзката си с меките тъкани под формата на малък „мост“, той не се отстранява и поставя на място. Отстраняват се само костни фрагменти, които са загубили напълно контакт с околните тъкани (а оттам и с периоста). Внимателното отношение към костните фрагменти на челюстите помага да се предотврати появата на обширни костни дефекти, да се намали времето за лечение и да се намали процентътувреждане на такива ранени.
Намалените костни фрагменти на долната челюст се фиксират в правилната позиция с помощта на някой от съществуващите методи за остеосинтеза (телен шев, щифт, апарат Рудко и др.). При наличие на дефект на долната челюст е показано едноетапно костно присаждане. За заместване на дефекта на челюстта се използва костен автотрансплантат (ребро, илиачен гребен). С въвеждането в практиката на методите за запазване на костни алографти, те могат да бъдат широко използвани за костно присаждане. Понастоящем за запазване на алогенна кост се използва лиофилизация или обработка с 0,5% разтвор на формалин. Тези методи позволяват използването на запазена ало-челюст, което осигурява по-добър естетичен ефект.
Трансплантатът, моделиран според размера и формата на дефекта, се поставя с краищата си върху специално оформени възприемащи челюстни зони и се фиксира с телени конци (фиг. 144).
Оголената по време на операцията област на костта и присадката се покрива внимателно с околните меки тъкани, които се фиксират с кетгутови конци. При този вид костно присаждане е много желателно допълнително обездвижване на челюстта с интраорални шини или други средства. При липса на зъби, които изключват използването на шини, се прилага апаратът Рудко. Ако горната челюст е повредена, е необходимо да се извърши цялостна ревизия на максиларния синус, тъй като оставянето на костни фрагменти, избити зъби и техните фрагменти в него обикновено води до развитие на гноен синузит, понякога усложнен от остеомиелит на горната челюст. Ако след ревизията на максиларния синус дефектът на стената му е плътно затворен със слой от меки тъкани, широка фистула сносната кухина.
В случаите, когато в резултат на увреждане максиларният синус не може да бъде изолиран от външната среда по време на хирургично лечение, синусът се извършва с йодоформен тампон.
Ако първичната пластика с големи дефекти на горната челюст от страна на устната кухина (разрушаване на твърдото небце, алвеоларен процес) е невъзможна, раната се извършва и с йодоформен тампон. Последващото затваряне на дефекта се извършва или хирургично (вторична пластика), или с помощта на ортопедични устройства.
След хирургична обработка на костната рана на лицево-челюстната област се пристъпва към лечение на раната на меките тъкани. Тази последователност се дължи на няколко причини. На първо място, изрязването на меките тъкани по канала на раната преди лечението на костната рана може да доведе до пресичане и отрязване на онези (понякога незначителни по размер) „мостове“ от меки тъкани, върху които се държи костният фрагмент на челюстта. В тези случаи костният фрагмент губи жизнеспособността си и трябва да бъде отстранен. Освен това, с правилното сравнение на костните фрагменти и тяхното фиксиране, увредената област на костта трябва да бъде внимателно покрита с меки тъкани. В случай на преждевременно, невнимателно изрязване на меките тъкани, тази възможност може да бъде загубена, което застрашава безопасността на костните фрагменти.
Принципът на уважение към тъканите трябва да се спазва и при хирургичното лечение на меките тъкани. Изрязват се само тези части от тях, които са очевидно нежизнеспособни, смачкани. При извършване на хирургично лечение на меките тъкани трябва да се вземе предвид възможността за увреждане на клоните на лицевия нерв, слюнчените канали и да се предотврати тяхното нараняване.
Цялостната ревизия на канала на раната и меките тъкани около него има за цел да открие слепитеджобове, инверсии на лигавицата, където може да има чужди тела за отстраняване. Във всички случаи раната се третира с 3% разтвор на водороден прекис или разтвор на фурацилин.
Важна стъпка в лечението на рана, проникваща в устната кухина, е задължителното създаване на вътрешна обвивка на устната кухина, която осигурява изолирането на външната рана. В случаите, когато има дефект на лигавицата, е необходимо раната да се затвори с мобилизиран капак на лигавицата на съседни области. При липса на такава възможност върху областта на дефекта на лигавицата се прилага марлена салфетка, импрегнирана с йодоформ, подсилена с 2-3 шева към меките тъкани. Външната рана се зашива на слоеве.
В случай на увреждане на лицевите мускули, трябва да се стремите да зашиете краищата им заедно, да възстановите целостта на фасцията на паротидната слюнчена жлеза, да зашиете увредения паротиден канал или да приведете централния му край в устната кухина.
При липса на значително подуване на ръбовете на раната върху кожата се налагат слепи шевове и се оставя гумен дипломант за оттичане на секрета от раната. Най-добрият материал за зашиване е конският косъм, който не нагноява. За това успешно се използва и капронова нишка.
Ако хирургичното лечение на раната се извърши 24-48 часа и по-късно след нараняването, ръбовете на раната са едематозни, което затруднява тяхното сближаване. В такива случаи след хирургична обработка на раната се правят шевове с водещи пластини. С намаляването на отока, чрез периодично издърпване на един от краищата на телта, се постига окончателното сближаване на ръбовете на раната (фиг. 145, 146, 147).
Ламелните шевове бяха широко използвани по време на Великата отечествена война. При липса на специални алуминиеви плочи успешно се използват копчета за бельо.
В някои случаипреди да затворите раната на лицето, препоръчително е тъканите да се инфилтрират локално с разтвор на пеницилин. В следоперативния период, ако е показано, се предписват антибиотици.
Съвременните възможности за борба с инфекцията позволяват след хирургично лечение на раната да се извършва широко първично присаждане на кожа на дефекти на меките тъкани, образувани в резултат на нараняване. За да направите това, използвайте движението на триъгълни кожни клапи или клапи на крака.
При значително замърсяване на раната или при изразен гноен процес се провежда активно противовъзпалително лечение. След 7-8 дни раната обикновено се изчиства, отокът спада, което създава благоприятни условия за налагане на вторични конци или пластична хирургия.
Оставянето на рани на меките тъкани на лицето, без да се опитвате да ги затворите с кожни клапи, както показва опитът, води до образуване на деформиращи и понякога обезобразяващи белези. Следователно, за да се предотврати образуването на белег, е необходимо да се използват всички налични методи за затваряне на раната с кожен капак.
При наличие на значителни проникващи (проникващи в устната кухина) дефекти на меките тъкани, по-често в букалната област, когато първичната пластика е невъзможна по някаква причина, хирургичното лечение включва зашиване на раната с непрекъснат шев, което постига конвергенция на епителния слой на кожата и лигавицата и бърза епителизация на ръбовете на раната (фиг. 148).
Това събитие е от голямо значение за предотвратяване на инфекция на раната, а полученият еластичен белег предотвратява появата на контрактура. Освен това се създават благоприятни условия за отстраняване на дефекта в бъдеще.
Хирургичното лечение на рани на меките тъкани на лицето трябва да се извършва особено внимателно. Появата на груб белег, деформации по лицето на пациентитепреживяват изключително тежко. За да се предотврати появата на асиметрия на лицето, изрязването на краищата на раната изобщо не се извършва, ако ръбът на раната е областта на долния или горния клепач, крилото на носа, ъгъла на устата, червената граница на устните, ушната мида, веждите.
В следоперативния период са показани физиотерапия, терапевтични упражнения, масаж.
При наличие на остър възпалителен процес в раната, "зреещ" флегмон или абсцес в тъканите около раната, както и при тежко общо състояние на пациента, зашиването на раната и дори хирургичното лечение трябва да се отложи. Едва след изчезването на тези причини трябва да се пристъпи към хирургично лечение на раната и да се вземе решение за естеството на конците за нейното затваряне.
Особено място в хирургичното лечение на рани на лицето е отстраняването на чужди тела. Както показва опитът от Великата отечествена война, 57,1% от нараняванията на лицево-челюстната област са слепи. Въпреки това, отстраняването на чуждо тяло по време на хирургично лечение на рана трябва да се извършва според строги показания. Отстраняването на чуждо тяло се извършва, ако то е разположено повърхностно и отстраняването му няма да причини допълнително нараняване на пациента. Показания за отстраняване на чуждо тяло са и случаите, когато то е локализирано или в линията на фрактурата и затруднява сравняването на челюстни фрагменти, или в близост до голям кръвоносен съд, което може да причини кървене в резултат на перфорация на съдовата стена. Освен това трябва да се отстрани чуждо тяло, ако поддържа възпалителния процес, затруднява храненето и дишането и причинява болка. Отстраняването на чуждо тяло в лицево-челюстната област понякога е много трудна задача, свързана с обширна интервенция и възможност за увреждане на големи съдове. Следователно такава операция трябва да бъде предшестванаподходяща подготовка (фиг. 149, 150).
Понякога чуждо тяло е в тъканите, лицево-челюстната област за дълго време, без да причинява никакви последствия. В същото време има случаи, когато локализирането на чуждо тяло (птеригопалатиновата ямка, областта на каротидната артерия и югуларната вена, инфратемпоралната ямка и др.) представлява смъртна опасност за пациента. Внимателното рентгеново изследване на пациентите и специалните грижи по време на операцията са в такива случаи основното условие за нейното успешно изпълнение.