Резюме Актуални проблеми на трансплантацията - Банка с резюмета, есета, доклади, курсови работи и
Актуални проблеми на развитието на трансплантологията в региона. Медицински и правни аспекти. Биоетика и медицина.
Съвременната теоретична наука се характеризира с активно, често агресивно въвеждане в клиничната медицина. През 60-те години на миналия век трансплантологията се заражда на пресечната точка на имунологията и генетиката.
Най-търсената операция за трансплантация на органи е при хронична бъбречна недостатъчност. Честотата на CRF варира в различните страни от 100 до 600 на 1 милион възрастни и нараства с възрастта.
Ако при деца CRF се причинява предимно от вродена и наследствена нефропатия, тогава при възрастни - гломерулонефрит, хроничен пиелонефрит. В напреднала и старческа възраст сред причините за CRF най-важна роля играят захарният диабет, подаграта, хипертонията, атеросклерозата, обструктивните урологични и онкологични заболявания, лекарственото увреждане на бъбреците. Така сред пациентите с хронична бъбречна недостатъчност, които са на хронична диализа в САЩ и Западна Европа, 20-25% са пациенти с диабетна нефропатия.
Самата операция по трансплантация на бъбрек е технически достъпна за квалифициран съдов хирург, но редица организационни медицински и правни проблеми възпрепятстват широкото въвеждане на този вид лечение.
Медицинските проблеми включват проблемите на имунологичния подбор на донор, подготовката на пациента за операция чрез хемодиализа и постоперативната имуносупресивна терапия. Развитието на медицинската наука направи възможно решаването на повечето проблеми, пред които са изправени лекарите.
През 1965 г. академик Б. В. Петровски извършва първата бъбречна трансплантация у нас. Днес тази операция вече не е уникална. Близо четвърт милионхора със сериозни заболявания, съвременната трансплантология даде възможност за удължаване на живота. През последните години концепцията за трансплантация претърпя някои промени. Ако по-рано това се смяташе за последния шанс на пациента да остане жив и операцията се извършваше, когато органите му бяха износени, сега трансплантацията се извършва точно когато пациентът е все още силен и има повече шансове да издържи успешно следоперативния период.
Въпреки това, докато техническите аспекти на трансплантацията вече не създават големи трудности, правните и морално-психологическите аспекти остават проблематични и до днес. Моралните проблеми, разбира се, възникват във всяка професионална дейност. Въпреки това е трудно да се намери друга област, в която те биха били толкова драматични и сложни, колкото в медицината. Основният проблем на всяка трансплантология е донорството. Оптимистично и утвърдително звучи мотото на трансплантологията: „Когато си тръгваш от този живот, не вземай органите си със себе си. Имаме нужда от тях тук“. Всичко това обаче изглежда гладко само на хартия.
Никой обаче не възразява срещу трансплантацията на органи като такава. Повечето от въпросите са околоприпадъцина органи. Решението на въпроса за установяване на самия факт на смъртта, което позволява отстраняването на органи, надхвърли медицинския проблем и предизвика най-противоречивите мнения в обществото.
Развитието на биоетиката в България върви в различни посоки. Сред тях основните са законодателното регулиране на биомедицинските изследвания, определянето на момента на смъртта, границите на животоподдържащото лечение на безнадеждно болни пациенти и др. В края на 80-те години, в контекста на бурното развитие на биомедицинските науки и опасността от негативни последици,общ европейски документ. През 1993 г. Общото събрание на Съвета на Европа приема Конвенцията за защита на правата и достойнството на човека по отношение на приложението на биологията и медицината. В момента повечето европейски страни са се присъединили към тази конвенция.
Немедицинският закон „За погребението и погребалните дела“ фиксира процедурата за изразяване на волята на човек за отстраняване на органи. За съжаление, съществуващата правна рамка не може да се нарече перфектна. Загриженост и безпокойство е, че правната наука и законодателната практика в областта на регулирането на използването на съвременни методи на лечение все още изостават от медицината и генното инженерство. Досега не съществуват специални разпоредби, необходими за вземане на конкретни решения в особено сложни, нестандартни ситуации. Подобни актове биха легитимирали де факто съществуващите правила.
Потенциален донор е пациент с изолирана тежка черепно-мозъчна травма или друго мозъчно увреждане при условие, че останалите органи са непокътнати. Жизненоважни органи - бъбреци, черен дроб, сърце - могат да бъдат трансплантирани само от донор, чието сърце все още бие, но е с диагноза "Мозъчна смърт".
За разлика от повечето страни по света, ние имаме презумпция за съгласие за отнемане на органи и тъкани, т.е. законът предполага, че вече сте се съгласили с отстраняването на вашите органи в случай на преждевременна смърт. Принципът на презумпцията за съгласие, залегнал в основата на българския закон „За трансплантация на човешки органи и (или) тъкани“, е пореден опит да се обезцени идеята за „добро“, подчинявайки я на господството на „частния интерес“. Резултатът от такава трансформация е изграждането на правния принцип на презумпцията за съгласие в нова морална норма. Отстраняването на органи и (или) тъкани от труп не е разрешено, акоздравната институция по време на отстраняването е била информирана, че по време на живота си това лице или негови близки роднини или законен представител са заявили несъгласието си с отстраняването на неговите органи и (или) тъкани след смъртта за трансплантация на реципиента. С други думи, този принцип позволява вземането на тъкани и органи от труп, ако починалият или неговите близки не са изразили несъгласието си с това. Зад сложната законова формулировка всъщност се крие едно много просто нещо: няма съгласие, но оградата все пак ще бъде направена, докато е замислена. Но в тази ситуация е важно да приемем несъгласие. И това или онова действие върху човек против неговата воля се нарича насилие. Очевидно е, че оттеглянето въз основа на презумпцията за съгласие се извършва против волята на починалия. Поради това преценката, че този принцип е единственият верен за едно развито общество изглежда много проблематична.
В САЩ, Германия, Канада, Франция, Италия законово се прилага обратният принцип - "поискано съгласие", което означава, че без законово оформеното съгласие на всеки човек да използва неговите органи и тъкани, лекарят няма право да прави изземвания, независимо как и кой се интересува от това.
Обществото ни очевидно все още не е готово да приеме напълно правилата за информирано съгласие, особено в писмен вид. Трудно е да си представим ситуация, при която умиращ пациент дава писмено съгласие за отнемане на един или друг орган от него за целите на трансплантацията.
Съществуващото законодателство ясно определя човешките органи като обект на трансплантация. Въпреки това, всичко често се взема от трупове: роговицата на очите, ендокринните жлези, кожата, костната тъкан и много други. Практически тези действияможе да се счита за незаконно.
Според българското законодателство жив донор може да бъде само роднина на реципиента, а продажбата и покупката на органи е забранена. Но на всички е ясно, че сегашната система за безвъзмездно дарителство не работи. Вместо да обръщат гръб на този проблем, жертвайки го на безконтролното предприемачество, лекарите и адвокатите трябва да намерят начини да легализират и контролират този пазар. Ако позволим на човек да даде бъбрек безплатно, защо да не му позволим да направи същото срещу пари? Защо не наградите самия дарител?
Но би било най-дълбока заблуда всички проблеми на взаимоотношенията между лекар, пациент и общество да се свеждат до кодекса на законите, до административното и наказателното право. Както отбеляза нашият забележителен философ В. Илин, "законът не трябва да бъде отделен от духовния живот на обществото, той трябва да се основава на нормите на морала и справедливостта". Ето защо е толкова важно етичното и морално възпитание на обществото, разумното съотношение на морала, съвестта, справедливостта, тоест собствената етика, и правото.
Биоетиката от самото начало на своето възникване изпитва огромно влияние на правните институции. Това се разкрива още във факта, че биоетиката е ориентирана предимно към вземане на решения в ситуации, в които има морални конфликти, проблеми и трудности. Основните принципи на биоетиката са автономията на индивида, свободната воля и избор, информираното съгласие. И в същото време биоетиката се превърна във форма на критично самосъзнание на професионалната общност на лекарите, тяхното съзнание за заплахите, които са свързани с професионалната власт на лекарите, което традиционно предполага правото да се разпорежда с телата на пациентите, безусловно преследвайки ползата на страдащия друг, но слабо интересувайки се от мнението на конкретен.друг за съдържанието на това благо. Проблематично е вече разширяването на действието на специалните знания – пренасянето им от техническата област в областта на моралните препоръки. Грандиозните промени, настъпили в технологичното преоборудване на съвременната медицина, след като премахнаха много технически бариери, по безпрецедентен начин изостриха моралните проблеми, пред които са изправени лекарите, близките на пациентите и медицинския персонал. Има ли граници и какви са те в поддържането на живота на неизлечимо болен човек?
Българската етическа мисъл може да се нарече етика на живота. Ако обобщим разглеждането на етическите концепции, развити в българската мисъл, то във всичките им разновидности – от религиозни до натуралистични – се наблюдава стремежът за преодоляване на пропастта между морал и живот, за вкореняване на етиката в живота и за извеждане на правото от моралните принципи.
Важна роля в развитието на биоетиката трябва да играе създаването на етични комисии. Почти всички международни организации – ЮНЕСКО, Световната здравна организация, Световната медицинска асоциация, Съветът на Европа – имат комитети или комисии, които постоянно се занимават с тези проблеми. Създаден е Български национален комитет по биоетика. Лекарските и сестринските обществени сдружения са приели Кодекс за медицинска етика (1997 г.), Етичен кодекс на българския лекар (1997 г.), кодекси на медицинската сестра, фармацевтичния работник.
При описаните по-горе условия трансплантологията се развива и в Саратовска област. Понастоящем лечебното заведение, упълномощено от Министерството на здравеопазването на България да извършва трансплантация на органи на ниво област и Поволжието, е Саратовската областна клинична болница.
Самата история на бъбречната трансплантация в Саратов започва през 1977 г.когато отделението по хемодиализа и бъбречна трансплантация е организирано в клиниката по болнична хирургия под ръководството на професор Г. Н. Захарова. Разрешението за трансплантация е одобрено със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР от 1977 г. № 1010. През 1993 г. със заповед на Министерството на здравеопазването на България отделението по бъбречна трансплантация в Саратов получава статут на междутериториален център за бъбречна трансплантация с регион на обслужване - Поволжието. За този период са извършени общо 272 бъбречни трансплантации от живи родствени и трупни донори. Отделението има опит в бъбречна трансплантация от жив родствен донор - 108 операции. Това е един от най-значимите опити на подобни бъбречни трансплантации в България. За първи път в Съветския съюз тук беше приложен методът за подготовка на реципиент за бъбречна трансплантация чрез кръвопреливане на специфични донори, което значително подобри резултатите от бъбречната трансплантация. Защитени са една докторска и две магистърски дисертации за използването на донор-специфични трансфузии и левкотромботични трансфузии при потенциален реципиент, особеностите на хирургичната техника за бъбречна трансплантация от жив родствен донор.
Във връзка със завършването на строителството на нова сграда на областната клинична болница, където са организирани нефрологично отделение за 60 легла, отделение за хемодиализа с 18 диализни легла и тежкото финансово състояние на градската спешна болница, на базата на която функционира отделението по трансплантация, през 1998 г. беше решено да се прехвърли центърът за бъбречна трансплантация към базата на областната клинична болница. По същото време е организиран регионалният уронефрологичен център.
Самата областна болница два пъти имаше ситуации, когато трябваше да даде обяснения на прокуратурата относно фактите за отнемане на органи за трансплантация.
ВтороПроблемът, затрудняващ развитието на бъбречната трансплантация, е недостатъчният капацитет на хемодиализната служба, представена от 13 апарата Fresenius, което ограничава броя на чакащите пациенти. Този факт усложнява избора на двойки донор-реципиент и се отразява негативно на дългосрочните резултати от трансплантацията. Този проблем може да бъде решен или чрез откриване на нови диализни центрове (градска болница в Саратов, големи регионални центрове Енгелс, Балаково, Волск, Балашов), или чрез въвеждане на постоянна перитонеална диализа. В момента е обучен персонал и е извършена подготвителна работа за въвеждане на перитонеалната диализа в дейността на областната клинична болница.
Друг момент, който влияе негативно върху развитието на трансплантацията, е увеличаването на честотата на хепатит В и С при пациенти, които могат да бъдат подложени на трансплантация и резултатите от тази интервенция.
Известен проблем е финансовото осигуряване на следоперативния период, предимно имуносупресивна терапия. Клиничният ефект на sandimmune е от голямо значение за неговата концентрация в кръвния серум, което не може да бъде осигурено без правилно определяне на съдържанието му в кръвта на пациентите, което изисква редовно радиоимунно определяне на концентрацията на sandimmune. В момента наличните в града радиоизотопни лаборатории не извършват подобен тип изследвания.
Сегашната ситуация далеч не е безнадеждна. Изглежда най-рационално да се комбинират усилията на регионите за осигуряване на развитието на трансплантологията на базата на съществуващи центрове за високоспециализирана грижа. Отделението по бъбречна трансплантация на Регионалната клинична болница в Саратов има значителен клиничен опит с определени организационни решения, както ипривеждане на нормативната уредба на услугата в разбираемо състояние на въпроса за всички участници в процеса (организатори, лекари, пациенти, техните близки), като могат да извършват 45-50 операции за трансплантация на бъбрек годишно.