Ролята на мултидетекторната компютърна томография в диагностиката и диференциалната диагноза
Библиографско описание:
Бъбречната киста е една от най-честите бъбречни лезии.MDCT е метод, който дава възможност да се определят характеристиките, да се оценят кистозните образувания на бъбреците в съответствие с бошняшката класификация и да се проведедиференциална диагноза на идентифицираните промени, което е ключът към избора на оптимална тактика за управление на пациента и обема на хирургическата интервенция.Но атипичните и съмнителни бъбречни кисти остават труден диагностичен проблем, който може да бъде решен чрез подобряване на алгоритъма за изследване на такива пациенти.
Бъбречната киста е една от най-честите бъбречни лезии. MDCT е техника, която позволява да се определят характеристиките, да се оцени бъбречната кистозна формация в съответствие с класификацията на Бошняк и диференциална диагноза на откритите промени, което е ключът към избора на оптимална стратегия за лечение на пациента и степента на хирургическа интервенция. Но атипичните и съмнителни бъбречни кисти са труден диагностичен проблем, разрешаването му може да подобри алгоритъма за проверка на такива пациенти.
Въведение. Простата бъбречна киста е доброкачествено тънкостенно обемно образувание с фиброзна капсула и епителна обвивка, развиващо се от бъбречния паренхим и съдържащо, като правило, серозна течност. Простите кисти са два пъти по-чести при жените, като броят им нараства с възрастта [1]. Приблизително 10-15% от случаите на бъбречноклетъчен карцином могат да бъдат представени от структура на кистозна течност с хетерогенно съдържание, което се дължи на разпадането на тумора, вътрешния растежкисти, прераснали в тумор (мултилокуларен карцином, цистаденокарцином) и наличие на злокачествени новообразувания в кистата. И приблизително 5–7% от обемните бъбречни образувания не могат да бъдат ясно характеризирани с помощта на съвременните образни методи [2]. Те включват образувания, които не са нито обикновени бъбречни кисти, нито твърди структури. Тези неопределени образувания могат да бъдат злокачествени или доброкачествени по природа. Задачата на лекаря е да диагностицира диференциално сложна киста със злокачествено увреждане на бъбреците (рак в кистата) и проста бъбречна киста, за да избере тактика на лечение: при наличие на тумор - хирургично лечение, при наличие на киста - динамично наблюдение.
Ориз. 1. Бъбречни кисти според бошняшката класификация.
Босненец- 1 (обикновена доброкачествена киста) - 0% злокачествено заболяване:
1. По-често неженени. 2. Заоблени. 3. Липса на удебеляване, калцификация на стената и тъканния компонент. 4. Без натрупване на контрастно вещество. 5. Водосъдържащ. 6. Рязък и равен контур, прилежащ към паренхима. 7.Не изискват надзор.
Ориз. 2. MDCT във всичките 4 контрастни фази: проста киста на десния бъбрек.
Босненец- M (киста с минимален комплекс)- 0% злокачествено заболяване:
Ориз. 3. MDCT във всичките 4 контрастни фази: минимално сложна киста на левия бъбрек (протеин)
Ориз. 4. MDCT във всичките 4 фази на контрастиране: сложна киста на десния бъбрек - хипердензна киста, париетална съдържа калцификация.
Босненец—III(съмнителни кисти)— 50% злокачествено заболяване:
1. Удебелена стена. 2. Неравномерна дебелина или разпределение на калцификацията. 3.Многокамерен. 4.Множество дялове.5. Стените и преградите могат ясно да натрупат контрастно вещество. 6. Протеин или хеморагично съдържание. 7. Изискване на цялостна хирургическа оценка.
Ориз. 5. MDCT във всичките 4 фази на контрастиране: съмнителна киста на десния бъбрек - голям брой тънкостенни прегради, които ясно натрупват контрастното вещество.
Bosniak—IV(явно злокачествена киста ) - 90–100% злокачествено заболяване:
1. Неравни или натрупващи се дебели стени 2. Натрупващи се или големи възли в стената. 3. Изявен тъканен компонент в кистата. 4. Индикация за оперативно лечение.
Ориз. 6. MDCT във всичките 4 фази на контрастиране: явно злокачествена киста на левия бъбрек - неравномерни и натрупващи се дебели стени.
Цел на изследването: Да се проучи диагностичното информационно съдържание на MDCT при откриване и диференциална диагноза на кистозни бъбречни образувания и да се разработи алгоритъм за тяхното диагностично подпомагане.
Материали и методи. За да се определи спектърът от КТ признаци на кистозни образувания и да се съпоставят получените данни с резултатите от хистологични изследвания или динамични наблюдения, ние ретроспективно анализирахме данните от MSCT на 231 пациенти (118 мъже и 113 жени), при които случайно бяха открити прости и минимално сложни бъбречни кисти, както и 21 пациенти (11 мъже и 10 жени) с атипични кистозни образувания на бъбреците. Средната възраст на пациентите е 55,8 ± 1,07 години (от 30 до 75 години), размерът на откритите кисти е от 0,3 до 4,0 cm.
Всички пациенти са подложени на MDCT на корема и малкия таз с IV болус амплификация (скенер — Toshiba Activion16) с дебелина на среза 1 mm и реконструкция 3 mm. За интравенозно контрастиране, нейонни контрастни вещества сконцентрация на йод 300–350 mg/ml с обем 100–150 ml, инжектиран в кубиталната вена с помощта на автоматичен инжектор със скорост 4,0 ml/sec. За получаване на пълна диагностична картина бяха проведени 4 фази на сканиране: нативно (NatF), артериално (AF), нефрографско (NF) и екскреторно (EF), а при необходимост и отложено сканиране.
Резултати. Проучването е проведено във всичките четири контрастни фази - КТ изображенията преди контраста дават важна информация за наличието на мастна тъкан, кръвоизливи, калцификации и наличието на течен компонент, съдовият компонент и съотношението на масата към съдовата дръжка на бъбрека се визуализират в артериалната фаза, нефрографската фаза дава представа за натрупването на контрастно вещество в стената, преградите или в мекотъканния компонент на масата и екскреторната фаза за определяне на връзката на кистозните структури с кухинарната система, което е особено важно при парапелвични кисти, които могат да симулират хидронефроза (фиг. 7.), както и при дивертикули на чашката и таза, които се извършват с контрастно вещество в екскреторната фаза (фиг. 8.).
Ориз. Фиг. 7. MDCT в нативната и екскреторната фаза: A - в нативната фаза течните образувания са ясно визуализирани в проекцията на кухинарните системи на двата бъбрека, контурът на кухинарната система на десния бъбрек не е деформиран, следователно не може да се изключи хидронефроза. B- в екскреторната фаза контрастната кухинарна система и кистите около нея са ясно диференцирани.
Ориз. 8. MDCT в нативна и екскреторна фаза: В горния сегмент на десния бъбрек се определя формация с кистозна плътност, която в екскреторна фаза (Б) се извършва хомогенно с контрастно вещество.
Индикаторите за плътност бяха оценени преди и след контрастаизображения. В същото време стойностите на единиците на Хаунсфийлд от кисти със сложно съдържание са по-високи, отколкото от паренхима, и варират в рамките на +40+90HU.
Ориз. 9. MDCT в нативната и артериалната фаза: в проекцията на горния сегмент на десния бъбрек, образуването на течна плътност с неврални туберозни контури, съдържаща множество прегради в структурата си, които интензивно натрупват контрастно вещество по време на интравенозно усилване.
Ориз. 10. MDCT във всички 4 фази на контрастиране: Образуване на повишена плътност, която при IV усилване не натрупва контрастно вещество, съдържащо калцификати в структурата на стената, които се визуализират най-ясно в нативната фаза.
Ориз. Фиг. 11. MDCT в нефрографска фаза: A. В средния сегмент на десния бъбрек се визуализира многокамерна, с неравни контури, течна формация, чиито стени са неравни - от 0,1 cm до 0,4 cm, а контрастното вещество се натрупва интензивно с IV усилване. Б. В средния сегмент по страничния контур се определя закръглена форма, с ясни контури и течна плътност, като образуванието съдържа в структурата си единична тънка преграда.
Нито един от случаите не показва регионални или далечни метастази.
В допълнение, нито едно от представените наблюдения не показва ясно натрупване на контрастното вещество в кистата. Но трябва да се отбележи, че при малка формация не може да се изключи ефектът на "псевдоусилване" от околния паренхим. Като се има предвид високият контраст на меките тъкани, ЯМР е по-информативен в такива случаи и се препоръчва за сравняване на данните от КТ-ЯМР с цел диференциална диагноза.
Алгоритъм за диагностика и лечение на кистозни бъбречни образувания
Първични MDCT NatP данни