Схема за медицинска история - Разни - Детски инфекции - Медицинска литература безплатно, без регистрация
Национален медицински университет. А. А. Богомолец Отделение по детски инфекциозни болести Зав. катедра: професор, д.м.н. S.A. Крамарев Ръководител на екип: АсистентИСТОРИЯ НА СЛУЧАЯ
Фамилия, име, възраст на пациента: Клинична диагноза - Основно заболяване: - Усложнения: - Придружаващи заболявания:
Куратор: Студент________ група 5 курс _____ Медицински факултет Начало на супервизията:__________ Край на супервизията:__________
ПАСПОРТНА ЧАСТ 1. Фамилия, собствено име, бащино име 2. Възраст /Дата на раждане на детето/ 3. Местоживеене, град, област, улица, къща, апартамент /изолирани/ 4. Кой екип посещава - № на СОУ или № на детска градина, клас, група, дата на последно посещение, или неорганизирано. 5. Име на родителите, възраст. 6. Месторабота на родителите 7. Дата на постъпване в клиниката, час. 8. Кой ме изпрати в болницата. 9. Диагноза на насочващата институция. 10. Диагноза при постъпване. 11. Клинична диагноза: Основно - Усложнение на основното - Съпътстващо -
ИСТОРИЯ НА БОЛЕСТТА
Оплаквания при постъпване(според пациента или придружаващите го лица), като ги детайлизира. Времето на поява на заболяването. Последователността на развитие на отделните симптоми във връзка с диагнозата: температурна реакция, диспептични прояви, симптоми на катар на горните дихателни пътища, конвулсии, загуба на съзнание, промяна в цвета на кожата, урина, изпражнения, поява на обрив и др.
АНАМНЕЗА НА ЖИВОТА
За малки деца: коя е датата на раждане, навреме или предсрочно, какбременност, протичане на раждането, тегло и дължина при вземане на решение, време на прилагане на гърдата, начин на хранене до момента, заболявания, пренесени през неонаталния период, психомоторно развитие на дететоЗа по-големи деца: физическо и умствено развитие, възрастова успеваемост, училищна успеваемост, страст към спорта, участие в кръжоци, секции, спазване на диета и почивка Имунологична историяМинали заболявания(обърнете внимание на заразен на каква възраст). Проведени профилактични ваксинации в съответствие с възрастта (срещу туберкулоза, дифтерия, магарешка кашлица, полиомиелит, морбили, паротит). Имунизационен график за вашия пациент. Наблюдавани реакции и усложнения след ваксинации и след употреба на лекарства. Дали е приложена кръв и нейните компоненти, дали са извършени хирургични и инвазивни интервенции.
ЕПИДЕМИОЛОГИЧНА АНАМНЕЗА
Къде живее: в апартамент, в хостел; битови условия, санитарно състояние на жилището. Възможността за контакт с инфекциозни пациенти в апартамента, в квартала, в детския екип. Наличието на заболявания сред околните възрастни: тонзилит, хрема, диария. На какво може да се дължи появата на това заболяване?За посетителите е определена контактна и епидемиологична обработка на района, откъдето са дошли. С какво свързвате развитието на болестта при дете
ТЕКУЩО СЪСТОЯНИЕ НА ПАЦИЕНТА
Температура, сърдечна честота, дихателна честота, кръвно налягане Общото състояние на пациента е тежестта, какво го причинява (кои са водещите синдроми) Състоянието на пациента в момента на изследването е бодърстване, сън. Съзнание. Телесна температура (температурен лист е приложен към медицинската история с графично представяне на температура, пулс, дишане и условнообозначения на основните терапевтични мерки).Положението на детето(активно, пасивно, принудено), поведение (безпокойство, умствена възбуда, конвулсии), изражение на лицето.Хранене, подкожен мастен слой. КонституцияОцветяване на кожата(бледност, цианоза, хиперемия, иктер), влага, топла на допир или студена, еластичност и тургор, наличие на оток, пастозност, прояви на нарушения на микроциркулацията. Обрив по кожата, неговите характеристики: характер, локализация, тежест, морфология на елементите. Белене, корички (ако пациентът има такива)Слюнчени жлези: при паротитна инфекция всичко се описва подробно от двете страни, особено внимание се обръща на тези, които са уголемени.Лимфни възли. Ако има лимфаденопатия подробно за всички групи от двете страни.Състоянието на лигавицитена очите, наличие на конюнктивит. Дихателна система: назално дишане, при наличие на аденоидит - подробно описание на проявите; недостиг на въздух, неговия характер (инспираторен, експираторен), подуване на крилата на носа, прибиране на гъвкавите части на гръдния кош; честота и ритъм на дишане, стридор, тон на гласа (дрезгав, назален). Кашлица - нейните характеристики: характер, честота, интензитет, количество на ден, за предпочитане по кое време, отделяне или не отделяне на храчки и какви, дали има или няма зачервяване, цианоза на лицето, регургитация, повръщане; (с магарешка кашлица - подробно описание на кашлицата); перкусия на гръдния кош (включително граници), аускултация на белите дробовеСърдечно-съдова система: честота на пулса, неговите характеристики, удар на върха, неговата локализация, граници на относителна и абсолютна тъпота на сърцето, аускултационни данни Храносмилателни органи: лигавиците на устните и устната кухина. Хиперемия на меката и твърда лигавицанебе, енантема. Симптом на Белски-Филатов. Хиперемия на палатинните сливици, арки, наличие на плака върху сливиците, нейните характеристики: характер, цвят, местоположение върху сливиците. Език (удебеляване, наличие на плака, оцветяване) Изследване на корема и палпация на коремните органи: подуване или прибиране на корема, напрежение и болезненост на коремната стена, къркорене на цекума, спастично състояние и болезненост на сигмата, състояние на ануса. Палпация на черния дроб и далака (техния размер, ръб, консистенция и чувствителност). При хепатит - размерът на черния дроб според Курлов. Изпражнения - характеристика.Нервна система: състояние на чувствителност, двигателна активност, дермографизъм, характеристики на рефлексите (роговични, конюнктивални, фарингеални, коленни, реакции на зеницата към светлина, менингеални симптоми: скованост на шията, симптоми на Керниг, Брудзински, Ласег). Мускулна система: мускулна сила, техния тонус, наличие на деформации. Урина репродуктивна система: състояние на външните полови органи, симптом на Пастернацки, честота на уриниране на ден, дизурични явления, диуреза. Цвят на урината, количество.
ВЪЗМОЖНА ДИАГНОЗА – обоснована!
(въз основа на историята и клиничната картина на заболяването)
ПЛАН ЗА ПРЕГЛЕД НА ПАЦИЕНТА
Подробен план за изследване на пациента според нозологичната форма.
ДОПЪЛНИТЕЛНИ МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ
(лабораторни, инструментални, техните резултати и оценка - след всеки анализ, общо заключение след всички изследвания).
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
(извършва се по отношение на този пациент - провежда се с 2-3 нозологични форми).
ДНЕВНИК
(2 ДНЕВНИК) Дневникът отбелязва температура, пулс, дишане, оплаквания, общисъстоянието на пациента, какво е причинило тежестта на заболяването (водещи синдроми), динамиката на основните клинични симптоми на заболяването, продължаващата терапия е посочена към момента на писане на дневника. Показана е динамиката на заболяването, включително водещите симптоми, които се проявяват при пациента. Подпис.
ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА - обоснована!
(зададена въз основа на анамнеза, клинични прояви, диференциална диагноза и спомагателни методи на изследване). Обосновано: - тип - тежест; (критерии за тежестта на всяка нозологична форма) - курс; според класификацията на А. А. Колтипин или класификация по отношение на нозологичната форма.
CURE - оправдано!
Терапия на наблюдавания пациент с обосновка за етиотропна, патогенетична, симптоматична терапия. Издаване на рецепти за основни лекарства. Оценка на провежданата терапия в болницата (адекватна, неадекватна). При неадекватна терапия - техните предложения за лечение на пациента Издава се температурен лист Отбелязват се телесна температура, пулс, кръвно налягане, изпражнения, уриниране, основни лабораторни изследвания (ликвор, билирубин, ALT, цитонамазка за патогенна флора). Отбелязани са основните медицински назначения.
ПРОГНОЗА
(по отношение на този пациент - основателно).
ЕПИКРИЗА
В епикризата се обобщават основните данни за пациента: фамилия, име, възраст, дата на постъпване, в кой ден на заболяването е постъпил, диагнози на насочващата институция и клинични (поставени въз основа на данни от анамнеза, клинично наблюдение и лабораторни методи на изследване), хода на заболяването в процеса на наблюдение. Проведено лечение и състоянието на пациента в края на лечението. Препоръки: - критерии за изписване от болницата - по-нататъшен режим и терапия - допълнителни консултации и наблюдения на специалисти
РЕФЕРЕНЦИИ (Литература, използвана при изготвянето на медицинска история). Куратор_________Подпис_______