Следоперативна рехабилитация на проктологични пациенти в педиатрията
 |  |  |
От следоперативно рехабилитационно лечение се нуждаят предимно деца, претърпели сложни реконструктивни и пластични операции на дебелото черво и перинеума по повод малформации (аноректални аномалии, болест на Хиршпрунг и др.). Водещата роля в този въпрос принадлежи на опериращия хирург или лекуващия лекар. В същото време ролята на амбулаторното отделение не може да бъде подценена. Лекарите на поликлиниките, под чието наблюдение е изписан пациентът, трябва да имат изчерпателна информация и конкретни препоръки относно рехабилитационните мерки и методите за тяхното прилагане. По отношение на анализирания контингент от пациенти, следните могат да се считат за най-важни и ключови разпоредби:
1) процесът на рехабилитация трябва да се извършва непрекъснато, докато се постигне максимално възстановяване на здравето и нормализиране на функцията на червата в най-кратки срокове;
2) индивидуалният характер както на програмата за рехабилитация, така и на използваните средства, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на личността на детето и особеностите на патологичните, морфологичните и функционалните промени.Рехабилитацията на болно дете след първична или повторна реконструктивна операция може да бъде разделена на2 етапа: първият е реадаптация; второто е рехабилитация в истинския смисъл на думата.
Първият етап следва веднага след операцията. До този момент тялото на детето се е адаптирало към патологични състояния, което води до такива физиологични аномалии като загуба на желание за дефекация, както и различни вторични промени в тялото - недохранване, анемия, дисбактериоза и др. След възстановяваненормалното преминаване на чревното съдържимо и елиминирането на хроничната фекална интоксикация, условията се променят драматично и за определено време настъпва реадаптация на организма като цяло и функцията на реконструирания ректум и неговия задържащ апарат в частност. Ускоряването на тези процеси се постига с помощта на общи и локални терапевтични мерки.
Известно е значението на дефицита на витамини в патогенезата на различни заболявания при децата и необходимостта от използването им в комплексна фармакотерапия на различни етапи. За повишаване на неспецифичната резистентност на организма и премахване на последствията от хронична фекална интоксикация, ацидоза и хипоксия, за намаляване на активността на тъканните ензими и ензимите на стомашно-чревния тракт, витамините A, C, Bb, B]2, фолиевата киселина са особено важни.
При тежки клинични форми на фистулни форми на атрезия, болест на Hirschsprung и др., Наред с общо недохранване и хипопротеинемия, често се отбелязва намаляване на секрецията и активността на храносмилателните ензими на стомашно-чревния тракт. В такива случаи е необходимо да се предписват препарати от протеолитични ензими на стомаха и панкреаса - пепсин, панкреатин или панзинорм във възрастови дози.
Също така е необходимо да се предписват бактериални препарати (бифидумбактерин, колибактерин), поради факта, че често пациентите имат чревна дисбактериоза. Бактериалните препарати са лиофилизирани маси от живи микробни тела, които обикновено се намират в здравите черва на детето. Тези лекарства се прилагат перорално след разреждане във вода или разтвор на глюкоза. Размножавайки се, те потискат жизнената активност на патогенната микрофлора. Бифидумбактерин се използва при деца от първите години от живота, 2-2,5 дози 1-2 пъти на ден 30 минути преди хранене в продължение на 15-20 дни. Предписан е колибактеринпо-големи деца 5-10 дози за 35-40 дни.
От лекарствата за стимулираща терапия най-ефективни са апилак, пиримидинови производни и железни препарати. Apilac се предписва за лечение на недохранване и стимулиране на апетита при кърмачета и по-големи деца, 5 mg под формата на супозитории 3 пъти дневно в продължение на 7-15 дни. Производните на пиримидин (пентоксил, метилурацил) повишават образуването на антитела и левкоцити в периферната кръв, повишават фагоцитната и храносмилателната активност на левкоцитите и ретикулоендотелните клетки, както и засилват регенеративните процеси. Дневна доза пентоксил: деца под 3 години - 0,025 g, 3 - 8 години - 0,05 g, 8-12 години - 0,075 g, над 12 години - 0,1 g; метилурацил: деца под 3 години - 0,08 g, 3 - 8 години - 0,1-0,2 g, 8 - 12 години - 0,3 g, над 12 години - 0,5 -0,7 g. Приемайте лекарствата 3-4 пъти на ден след хранене в продължение на 7-10 дни. Препоръчително е да се предписват препарати с желязо, тъй като е част от хемоглобина и други тъканни ензимни системи. Тези лекарства са особено показани за деца с анемия и недохранване. Лечението се провежда дълго време, на курсове, едновременно с витаминотерапия.
Локалните мерки са от голямо значение за ускоряване на процесите на реадаптация на крайния отдел на червата към нови условия, особено в случаите на изпускане на червата. Тук трябва да имате предвид поне 3 неща:
1) значителен брой пациенти от първите дни от живота нямат умение за самостоятелно изпразване на червата, т.е. те не са формирали подходящите рефлексни механизми на дефекация;
2) по време на радикална операция (резекция на ректосигмоидния участък) част от перисталтичното дебело черво се спуска на мястото на неперисталтичния ректум, което впоследствие не трябва да сеправилната му функция;
3) в случаите на повтарящи се интервенции, предишни интервенции понякога значително нарушават локалната анатомия и нервно-рефлексните връзки, което значително усложнява реадаптацията.
Изброените по-горе точки определят необходимостта и задачите на рехабилитационното лечение, които се свеждат до развиване на нормален позив за дефекация, както и трениране на новообразувания ректум и реконструирания му обтурационен апарат. И двете задачи се решават едновременно с помощта на комплекс от терапевтични мерки.
След операции на перинеума и в аноректалната зона, свързани с резекция на червата, за известно време (от 10-12 дни до 1 месец или повече) анастомозитът може да продължи. В същото време се появява секрет от ректума, който е доста дразнещ за кожата на перинеума и поради това детето няма анален контрол. За да не стане това навик, е необходим щателен тоалет на перинеума, третиране на кожата с неутрална мазнина или балсамови мехлеми като винилин. Благоприятни резултати се получават от използването на препарати от пчелен клей (пропоцеев мехлем), който има противовъзпалително, противосърбежно и антитоксично действие. Същият ефект имат и термалните бани с добавка на калиев перманганат. От 6-7-ия ден след операцията се поставят топли микроклизми (38-40 ° C) със същия разтвор, за предпочитане 2 пъти на ден - сутрин и вечер в продължение на 12-14 дни.
След укрепване на анастомозата, спиране на изтичането на течност от ректума и изчезване на последствията от хирургическата травма на периректалното пространство, те преминават към развитието на рефлекс за дефекация. Основният метод е редовен режим на изпразване, очистителни и тренировъчни клизми. Поставят се в еднои по едно и също време, по-добре сутрин след закуска, като се редуват топло и хладно (стайна температура), в продължение на 15 до 20 дни подред. След 1-11/2 месеца курсът се повтаря. В същото време детето се насърчава да прави упражнения за задържане: в началото то задържа 200-250 ml вода, след това обемът се увеличава; в същото време детето е принудено да изпразва червата не веднага, а на части. Такива упражнения са необходими в случаи на сфинктеропластика с малформации на аноректалната зона, наранявания.
За предотвратяване на остатъчна стеноза на ануса, особено при изразена склонност към образуване на белези, бужирането се извършва с дилататори Hegar, първо през ден, след това 2 пъти седмично и контролно 1-2 месеца след края на бужирането. За деца под 3 години максималният размер на бугито е № 12, от 4 до 7 години - № 13 - 14, по-големи - № 15-17.
Продължителността на първия етап от рехабилитацията е най-малко 2 месеца. Основната част от програмата на първия етап се изпълнява в болницата до изписване на детето, а другата част се извършва амбулаторно под наблюдението на поликлиничен хирург. Функционалните изследвания (сфинктометрия и др.) са много желателни.
Вторият етап ерехабилитация в истинския смисъл на думата. Все пак трябва да се отбележи, че няма рязка граница между първия и втория етап. Една част от дейностите от втория етап се извършват успоредно с дейностите от първия етап, другата - след тях.
При изпълнението на втория етап от рехабилитацията основната задача е окончателното консолидиране на уменията за независима дефекация, нормализиране на функцията на задържащия апарат на ректума. Основните методи, които се използват на този етап, са медицински и образователни дейности, лечебна физкултура и санаториално лечение.
Терапевтични и образователниПроцесът е предназначен да създаде положителен емоционален фон у детето, да вдъхне увереност в благоприятните резултати от лечението. Организиращата роля по този въпрос принадлежи на лекуващия лекар и хирурга на поликлиниката, от които родителите, предучилищните учители и учителите трябва да получат подходящи препоръки и инструкции. По-специално, за дете или юноша с фекална инконтиненция, който посещава училище, е много важно да се създадат условия, така че да може лесно да напусне класната стая по всяко време, за да изпразни червата си. Такава нужда е почти неизбежна при повишени позиви за дефекация, а системното потискане на рефлекса води до срив в адаптацията и функционални отклонения.
Лечебна физическа подготовка - използването на физически упражнения от различен характер, игри на открито и др. Общият ефект от благоприятните промени, настъпващи в тялото под въздействието на физическите упражнения, се изразява в укрепване на здравето, подобряване на физическото развитие, разширяване на функционалността на физиологичните системи, по-специално на храносмилането. Този ефект се увеличава с едновременното използване на терапевтичен масаж на предната коремна стена под формата на поглаждане, триене, месене и вибрации, които се извършват по посока на часовниковата стрелка, т.е. по посока на преминаване на чревното съдържимо. За укрепване на задържащия апарат на ректума се използват локални терапевтични упражнения (обучение на сфинктера след проктопластика): през ануса се вкарва газова тръба на дълбочина 4-5 cm и детето се принуждава да я стисне със сфинктера. Започват с 3-5 контракции и постепенно броят им се увеличава до 25-30.След тези упражнения детето трябва да ходи и да държи тръбата за 3-5 минути.
Занормализирането на контрактилната функция на дебелото черво и задържащия апарат на ректума, както и възстановяването на акта на дефекация са широко използванифизиотерапия, по-специално електрическа стимулация. Известно е, че е особено ефективен върху гладката мускулатура. Електрическата стимулация се предписва при недостатъчност на сфинктера. Провежда се или с диадинамични токове (апарат за нискочестотна терапия - модел 717), или със синусоидално модулирани точки (апарат М Амплипулс-3), или импулсни токове с правоъгълна и експоненциална форма на импулса (апарат Ендотон-1). Един електрод с площ 100 - 200 cm2 (в зависимост от възрастта на детето) се поставя на гърба в проекция Тh10-L1; вторият, раздвоен и по-малък, е на предната коремна стена по протежение на дебелото черво отдясно и отляво. Продължителността на процедурата е 15-20 минути, курсът на лечение е 15-25 процедури. При фекална инконтиненция много ефективно е използването на апарата SNIM-3 с ректални електроди. Електростимулацията се предписва 2-3 месеца след операцията. При необходимост се повтаря на интервали от 3-6 месеца. В същото време е препоръчително да се предписват тренировъчни клизми съгласно схемата, описана в първия етап.
Консолидирането на получените положителни резултати от терапията се улеснява отсанаториално лечение, което се извършва най-добре в санаториумите на Железноводск, Трускавец.
Рехабилитационната програма като цяло и използваните средства трябва да се използват, като се вземат предвид морфологичните и функционални промени във всеки конкретен случай; с други думи, те трябва да бъдат индивидуално коригирани. Продължителността на втория етап може да бъде различна. Средно варира от 6 месеца до 2-3 години.
Указания за детската поликлиникахирургия.-Л.:Медицина. -1986