Сърдечни аритмии - стр. 3
Тъй като тежестта на симптомите зависи от наличието на структурно сърдечно заболяване, както и от хемодинамичния резерв, индивидите с PSVT могат да имат леки симптоми или тежки кардиопулмонални нарушения. Някои от най-честите симптоми са изброени в табл. 2 (Wood, 1997; Al-Khatib, 1999).
Най-честите симптоми на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия
Медицинската история трябва да включва време на начало, отключващи фактори, история на епизоди или аритмии и предишно лечение.
При хемодинамично нестабилни пациенти трябва да се започне незабавна реанимация с кардиоверсия. Също така е необходимо да се получи ЕКГ възможно най-скоро.
• Проявите, свързани с това състояние, обикновено са ограничени до сърдечно-съдовата и дихателната система. Пациентите често изглеждат депресирани. Тахикардията може да бъде единствената находка при пациенти, които иначе са здрави и имат адекватни хемодинамични резерви.
• Пациенти с ограничен хемодинамичен резерв могат да имат тахипнея и хипотония. При аускултация се чуват шумове на изтласкване, трети тон, повишена пулсация на югуларните вени.
• Изследването на сърдечните ензими е необходимо при пациенти с гръдна болка, пациенти с рискови фактори за миокарден инфаркт и пациенти с данни за сърдечна недостатъчност, хипотония или белодробен оток. При млади пациенти без структурно сърдечно заболяване рискът от миокарден инфаркт е изключително нисък.
• Необходимо е да се проверят електролитите, тъй като техните нарушения могат да допринесат за PSVT.
• Клиничникръвен тест помага да се прецени дали анемията допринася за тахикардия или исхемия.
• Изследването на щитовидната жлеза понякога може да постави диагноза хипертиреоидизъм.
• Нивата на дигоксин трябва да се определят при пациенти, които го приемат, тъй като PSVT е една от многото аритмии, които могат да бъдат причинени от нива на това лекарство в дози, по-високи от терапевтичните.
- ЕКГ класифицира тахиаритмията и може да позволи точна диагноза. P зъбите могат да бъдат невидими; ако са налице, те могат да бъдат нормални или абнормни в зависимост от механизма на предсърдната деполяризация (Xie, 1998; Ganz, 1995; Obel, 1997). Характеристиките на ЕКГ на различни SVT са дадени в таблица. 1;
- След като тахикардията приключи, трябва да се направи ЕКГ по време на синусовия ритъм, за да се открие WPW синдром.Могат да бъдат полезни и ултразвукова кардиография и Холтер мониториране. Ехокардиографията може да бъде полезна при диагностициране на структурно сърдечно заболяване.
Трябва да се направи рентгенова снимка на гръдния кош, за да се установи наличието на белодробен оток. Инфекциозни заболявания като пневмония, които също са свързани с PSVT в някои случаи, трябва да бъдат потвърдени с този образен метод.
Трансторакалната ултразвукова кардиограма може да бъде полезна при съмнение за структурно сърдечно заболяване.
Повечето пациенти с PSVT имат AVNRT или AVRT. Тези аритмии зависят от проводимостта на AV възела и следователно могат да бъдат лекувани с временно блокиране на проводимостта на AV възела.
Процедурите на вагусния нерв са първа линия лечение при хемодинамично стабилни пациенти. Процедури като задържане на дишането и процедурата на Валсалва (пациентът заема позиция като за дефекация) се забавятпроводимост в AV възела и потенциално може да прекъсне реципрочната верига. Каротидният масаж е вид лечение на блуждаещия нерв, което намалява проводимостта на AV възела. Масажът се извършва на каротидния синус за няколко секунди от недоминантната страна на мозъчното полукълбо. Тази процедура обикновено се извършва при млади хора. Поради риска от инсулт от емболия, клиницистът трябва да слуша за шумове, преди да опита тази процедура. Каротидният масаж не може да се прави от двете страни едновременно.
Синхронизираната кардиоверсия може да се използва незабавно, като се започне от 50 J при пациенти с хипотония, белодробен оток, гръдна болка, исхемия или друга нестабилност.
Спешно консервативно лечение:
Ако SVT не се управлява с манипулиране на вагусния нерв, спешното лечение включва интравенозен аденозин или блокери на калциевите канали. Друго лекарство на избор при остро лечение на SVT е верапамил.
Лечението на предсърдно мъждене и трептене включва контрол на камерната честота, възстановяване на синусовия ритъм и предотвратяване на емболични усложнения. Вентрикуларната честота се контролира с блокери на калциевите канали, дигоксин, амиодарон и β-блокери. Синусовият ритъм може да се постигне или с фармакологични средства, или с електрическа кардиоверсия. Лекарства катоибутилид,преобразуват краткотрайното предсърдно мъждене и трептене в синусов ритъм съответно при приблизително 30% и 60% от пациентите.
Електрическата кардиоверсия е най-ефективният метод за възстановяване на синусовия ритъм. Ако предсърдното мъждене е налице повече от 24-48 часа, тогавакардиоверсията трябва да се отложи, докато пациентът не получи адекватна антикоагулация, за да се предотвратят тромболитични усложнения (Trohman, 2000).
Електрофизиологични изследвания и RF катетърна аблация.
Електрофизиологичните изследвания драматично промениха диагнозата на SVT. Интракардиалният запис помогна да се картографират спомагателни (допълнителни) пътища и реципрочни вериги и също така помогна да се разберат механизмите, лежащи в основата на тези тахиаритмии.
Понастоящем електрофизиологичните изследвания обикновено се извършват в комбинация с радиочестотна катетърна аблация. Катетърната аблация е показана при пациенти с тежки симптоми, симптоматичен синдром на превъзбуждане, персистираща тахикардия, които не могат да понасят или не желаят медицинска терапия. Процедурите за катетърна аблация обикновено се извършват амбулаторно или пациентът остава в болницата за една нощ за наблюдение.
Хронично консервативно лечение:
Изборът на дългосрочна терапия за пациенти със SVT зависи от вида на тахиаритмиите, както и от честотата и продължителността на епизодите, симптомите и рисковете, свързани с аритмията (напр. сърдечна недостатъчност, внезапна смърт). При оценката на всеки пациент е необходимо да се подхожда строго индивидуално, да се избере най-добрият метод на лечение въз основа на особеностите на даден тип тахиаритмия.
Пациентите с PSVT трябва първо да бъдат лекувани с блокери на калциевите канали, дигоксин и/или β-блокери. Антиаритмичните лекарства от клас IA, IC или III се използват по-рядко поради успеха на радиочестотната катетърна аблация (Trohman, 2000). За всеки пациент със симптоматичен PSVT с лоша поносимост илиако дългосрочната терапия е нежелателна, трябва да се обмисли радиочестотна аблация. В допълнение, пациентите със симптоматичен WPW синдром трябва да се подложат на катетърна аблация поради риск от внезапна сърдечна смърт. Ефективността на радиочестотната катетърна аблация достига повече от 90% при лечението на PSVT (Ganz, 2001).
Радиочестотната аблация е локална аблация на ключов компонент от механизма на аритмията. Например, при AVHRT, аблацията преминава през бавен път на проводимост, което предотвратява реципрочен цикъл. При пациенти с AVRT целта за аблация е спомагателен път. Фокална предсърдна тахикардия, предсърдно трептене и в някои случаи предсърдно мъждене също могат да бъдат лекувани с аблация. Процентът на успех при радиочестотна аблация е висок. Сред усложненията, чиято честота е 1-3%, трябва да се отбележат дълбока венозна тромбоза, системна емболия, инфекции, сърдечна тампонада и кървене. Рискът от смърт е приблизително 0,1%. Рискът от развитие на злокачествено заболяване в резултат на експозиция е изключително нисък.
Радиочестотната аблация е рентабилна при пациенти с чести епизоди на SVT, които се нуждаят от големи количества лекарства и чести спешни посещения. Показан е и при пациенти с непрекъсната тахикардия и при пациенти със симптоматичен WPW синдром. Оптималната стратегия за лечение на пациенти с асимптоматични синдроми на превъзбуждане остава неясна (Ganz, 2001).
За пациенти, подложени на консервативно лечение, е необходимо диспансерно наблюдение. Пациентите, лекувани с радиочестотна катетърна аблация, се наблюдават при необходимост за повтарящи се симптоми.
Редките усложнения на PSVT включват миокарден инфаркт,застойна сърдечна недостатъчност, синкоп и внезапна смърт.
Възможните усложнения на радиочестотната катетърна аблация включват хематоми, кървене, инфекции, псевдоаневризми, инфаркт на миокарда, сърдечна перфорация, сърдечен блок, изискващ пейсмейкър, тромбоемболични усложнения, инсулт, спешна операция, радиационно изгаряне, повишен риск от злокачествено заболяване и смърт.
Пациентите със симптоматична WPW имат нисък риск от внезапна смърт. В друго отношение прогнозата зависи от подлежащото структурно сърдечно заболяване. За пациентите с PSVT в условията на структурно нормално сърце прогнозата е благоприятна.
Синдром на Уолф-Паркинсон-Уайт (синдром на WPW).
Синдромът на Wolff-Parkinson-White (WPU) е вродена аномалия, свързана с надкамерна (суправентрикуларна) тахикардия (SVT). Той причинява вентрикуларно преждевременно възбуждане, което възниква, защото предсърдният импулс се провежда не през нормалната проводна система, а през допълнителна атриовентрикуларна (AV) връзка, наречена допълнителен път, която заобикаля AV възела.