Съвети за оценка на шума от перикардно триене
Това е драскане, стържене, пращене, остър, скърцащ и, като правило, силно променлив шум, който се появява по време на възпаление на листовете на перикарда. Той се различава значително от допълнителните шумове и сърдечните тонове. Перикардното триене е описано за първи път през 1820 г. от Collin, който го сравнява с "скърцането на нова кожа".
Тъй като перикардното триене е високочестотно, то се чува най-добре чрез притискане на мембраната на фонендоскопа към кожата възможно най-плътно, така че напрежението на кожата да осигури допълнително предаване на звука.
2. Какви звукови компоненти изграждат перикардното триене?
Има три от тях: (1) може да се появи във всяка фаза на систола, въпреки че най-често се чува в средата й, което съответства на контракцията на вентрикулите; (2) две се чуват в ранна или късна диастола, съответстващи на ранно вентрикуларно пълнене и предсърдно свиване. Това прави шума от перикардно триене подобен на ритъм на галоп.
3. Перикардното триене винаги ли се състои от три компонента?
Не. Винаги се чува само систоличният компонент, диастолният компонент може да отсъства, особено неговият предсърден компонент. След преглед на 100 пациенти с триене на перикарда, Сподик разкрива и трите компонента на шума при 50% от пациентите, два компонента при 30% от изследваните и само един компонент при 15%.
4. Къде се чува най-добре триенето на перикарда?
В цялата област на сърцето, но в 80% от случаите най-добре се чува по левия ръб и в долния ръб на гръдната кост в третото и четвъртото междуребрие. Не забравяйте, че интензитетът на шума варира значително в зависимост от позицията на слушане; понякога се чува само в една добре дефинирана област.
5. Може ли да се палпира перикардно триене?
да Особено силният шум става осезаем (същото важи и заи шум от плеврално триене). Перикардното триене може да се палпира в около една четвърт от случаите.
6. Какви техники могат да се използват за увеличаване на интензитета на шума от перикардно триене?
Най-често срещаният е да помолите пациента да поеме дълбоко въздух и да го задържи. В този случай шумът става по-силен в около една трета от случаите. Спускането на диафрагмата по време на вдишване разтяга перикарда, което приближава листовете му един към друг и увеличава тяхното триене. Имайте предвид, че задържането на дъха при издишване също може да увеличи шума от триене.
Тази техника приближава сърцето до повърхността на гръдния кош и също така подобрява венозното връщане към лявата камера, увеличавайки триенето на перикардните листове един срещу друг. Контактът между висцералната и париеталната плевра (и тяхното триене) също може да се увеличи, ако пациентът заеме колянно-лакътна позиция по време на сърдечна аускултация.
7. Как може да се разграничи перикардното триене от плевралното триене?
Необходимо е да помолите пациента да задържи дъха си, първо при вдишване, а след това при издишване. Перикардното триене ще продължи в поне един от тези случаи (най-вероятно и в двата), докато плевралното триене ще изчезне. Не забравяйте, че понякога при вирусен плевроперикардит или синдром на Dressler можете да чуете едновременно плеврално и перикардно триене.
8. При какви заболявания се чува перикардно триене?
• Сперикардит(остър или подостър). Перикардитът може да бъде локализиран (при травма или миокардна исхемия) или дифузен (при вирусни и бактериални инфекции, радиационно увреждане, уремия, колагенози със съдово увреждане - например ревматоиден артрит и системен лупус еритематозус). Интензивността на шума от триене зависи от заболяването. Например при уремичен перикардит се чува при 14-83%случаи. В същото време перикардното триене е само един от трите диагностични критерия за перикардит (другите два са гръдна болка и ЕКГ промени).
•При остър миокарден инфаркт. Перикардно триене се появява в 20% от случаите, обикновено в рамките на няколко дни след инфаркт (обикновено не се чува през първите 24 часа). Наличието на шум от триене е неблагоприятен прогностичен признак, показващ голяма зона на инфаркт, по-тежка коронарна артериална болест, ниска фракция на изтласкване и по-голяма вероятност от усложнения (аритмии и сърдечна недостатъчност, но не и тампонада). И въпреки че триенето на перикарда обикновено е много променливо, при постинфарктния синдром (синдром на Dressler) то може да продължи дълго време.
•Търкане на перикардаможе да се чуе (макар и рядко) при белодробна емболия.
• И накрая,локализиран шум от триенее често срещан при перикардни метастази, въпреки че е свързан с неопластичен излив само в 7% от случаите. Любопитно е, че в онкологията появата на триене на перикарда като правило не е свързана със самата неоплазма, а се оказва идиопатична или свързана с лъчева терапия.
9. Наличието на триене на перикарда изключва ли перикарден излив?
Не. Във всеки десети случай шумът от триене се комбинира с наличие на перикарден излив, а в една четвърт от случаите - с тампонада. Въпреки че тази комбинация изглежда нелогична, всъщност този шум отразява локален процес на нарушено вентрикуларно пълнене (задължителен признак на тампонада), което не пречи на перикардните зони да се трият една в друга. Затова никога не изключвайте наличието на тампонада, ако се открие шум от триене. Потърсете парадоксален пулс, особено на фона на тахикардия, тахипнея, подуване на шийката на маткатавени и липса на хрипове в белите дробове.
10. С какво трябва да се разграничи перикардното триене?
Трикомпонентното фрикционно триене трябва да се разграничава от шум на платното на аортна регургитация, непрекъснат шум на открит дуктус артериозус и систоло-диастоличен шум на тежка митрална регургитация (вижте „множествени шумове“). Драскащият и дрезгав характер на шума обикновено помага да се разграничи от другите звуци.
Трикомпонентното триене на перикарда може да прилича на вентрикуларен галопен ритъм, тъй като неговият ранен диастоличен компонент съвпада във времето с III тон, особено на фона на тахикардия, която се развива в повечето случаи на перикардит. За да различите шума от триене, обърнете внимание на неговата сила, висока честота и драскащ характер. Трудности възникват при еднокомпонентен шум на перикардно триене, наподобяващ систоличен шум на изтласкване. За точното установяване на диагнозата е много важно да наблюдавате тези звуци известно време.
Шумът от триене ще варира по интензитет и характер и дори може да бъде придружен от един или два диастолични компонента.
11. Как се различава констриктивният перикардит?
Характеризира се с комбинация от всички типични симптоми. Най-често това е перикарден тон, рядко - перикардно триене (в по-малко от 5% от случаите).