Т-клетъчни лимфоми на кожата причини, симптоми, диагностика, лечение, Компетентно за здравето на iLive
Най-често Т-клетъчните лимфоми се регистрират при възрастни хора, въпреки че има отделни случаи на заболяването дори при деца. Мъжете боледуват два пъти по-често от жените. Т-клетъчните лимфоми са епидермотропни по природа.
Код по МКБ-10
Причини за Т-клетъчни лимфоми на кожата
Причините и патогенезата на Т-клетъчните лимфоми на кожата не са напълно изяснени. Понастоящем повечето изследователи считат човешкия Т-клетъчен левкемичен вирус тип 1 (HTLV-1) I за основен етиологичен фактор, иницииращ развитието на Т-клетъчни злокачествени кожни лимфоми. Наред с това се обсъжда ролята на други вируси в развитието на Т-клетъчен лимфом: вирус на Epstein-Barr, херпес симплекс тип 6. При пациенти с Т-клетъчен лимфом вирусите се откриват в кожата, периферната кръв и Лангерхансовите клетки. Антитела срещу HTVL-I се откриват при много пациенти с фунгоидна микоза.
Важно място в патогенезата на Т-клетъчните лимфоми играят имунопатологичните процеси в кожата, основният от които е неконтролираната пролиферация на клонални лимфоцити.
Цитокините, продуцирани от лимфоцитите, епителните клетки и клетките на макрофагалната система, имат провъзпалително и пролиферативно действие (IL-1, който е отговорен за диференциацията на лимфоцитите; IL-2, Т-клетъчен растежен фактор; IL-4 и IL-5, които увеличават притока на еозинофили в лезиите и тяхното активиране и др.). В резултат на навлизането на Т-лимфоцити в лезията се образуват микроабсцеси на Potrier. Едновременно с повишената пролиферация на лимфоцитите се потиска активността на противотуморните защитни клетки: естествени убийци, лимфоцитотоксични лимфоцити, дендритни клетки, по-специално клетки на Лангерханс, както и цитокини (IL-7, IL-15 и др.) - туморни инхибитори.растеж. Не може да се изключи ролята на наследствените фактори. Наличието на фамилни случаи, честото откриване на някои антигени на хистосъвместимост (HLA B-5 и HLA B-35 при силно злокачествени кожни лимфоми, HLA A-10 при по-малко агресивни лимфоми, HLA B-8 при еритродермична форма на фунгоидна микоза) потвърждават наследствения характер на дерматозата.
Клиничните наблюдения показват възможна трансформация на дълготрайни хронични дерматози (невродермит, атопичен дерматит, псориазис и др.) в микозни гъбички. В този случай ключовият фактор е дълготрайното персистиране на лимфоцитите във фокуса на възпалението, което нарушава имунния надзор и допринася за появата на клонинг на злокачествени лимфоцити и по този начин за развитието на злокачествен пролиферативен процес.
Въздействието върху тялото на физически фактори като слънчева светлина, йонизиращо лъчение, химикали може да доведе до появата на клонинг на "генотравматични" лимфоцити, които имат мутагенен ефект върху лимфоидните клетки и развитие на злокачествено заболяване на лимфоцитите.
Следователно, Т-клетъчните лимфоми могат да се разглеждат като мултифакторно заболяване, което започва с активиране на лимфоцити под въздействието на различни канцерогенни, "генотравматични" фактори и появата на доминиращ Т-клетъчен клон. Тежестта на нарушен имунен надзор, клонинг на злокачествени лимфоцити определя клиничните прояви (петна, плаки или туморни елементи) на Т-клетъчните лимфоми.
В ранния стадий на фунгоидната микоза се отбелязват акантоза с широки процеси, хиперплазия и уплътняване на базалните кератиноцити, вакуолна дегенерация на някои от базалните клетки, атипични митози в различни слоеве на епидермиса, епидермогрупизъм на инфилтрата с проникване на лимфоцити в епидермиса. INдермата показва малки инфилтрати около съдовете, състоящи се от единични мононуклеарни клетки с хиперхромни ядра - "микотични" клетки. Във втория етап се наблюдава увеличаване на тежестта на дермалния инфилтрат и епидермотропизъм на клетките на инфилтрата, в резултат на което злокачествените лимфоцити проникват в епидермиса, образувайки клъстери под формата на микроабсцеси на Potrier. В третия, туморен стадий, се отбелязва масивна акантоза и лека атрофия на епидермиса, повишена инфилтрация на епидермиса от туморни лимфоцити, които образуват множество микроабсцеси на Potrier. Масивният инфилтрат е разположен в цялата дебелина на дермата и обхваща част от хиподермата. Отбелязват се бластни форми на лимфоцити.
Едроклетъчен анапластичен Т-клетъчен лимфом на кожата
Той е представен от група лимфопролиферативни процеси, характеризиращи се с наличието на пролиферати от атипични клонални големи анапластични CD30+ Т клетки. Като правило, той се развива за втори път в стадия на тумора на mycosis fungoides или със синдрома на Cezary, но може да се развие самостоятелно или с разпространение на системни лимфоми от този тип. Клинично такива лимфоми съответстват на така наречената обезглавена форма на mycosis fungoides под формата на единични или множество възли, обикновено групирани.
Хистологично, пролифератът заема почти цялата дерма с или без епидермотропизъм при епидермална атрофия.
Цитологично туморните клетки могат да варират по размер и форма. Въз основа на тези свойства се изолира средно- и едроклетъчен плеоморфен Т-клетъчен лимфом с ядра с различни неправилни конфигурации - извити, многолопастни, с плътен хроматин, добре дефиниран нуклеол и доста изобилна цитоплазма; имунобластни - с големи заоблениили овални ядра с просветена кариоплазма и едно централно разположено ядро; анапластични - с грозни много големи клетки с ядра с неправилна конфигурация и изобилна цитоплазма. Фенотипно цялата тази група принадлежи към Т-хелперните лимфоми и може да бъде CD30+ или CD30-.
R. Willemze и др. (1994) показват, че протичането на CD30+ лимфома е по-благоприятно. Генотипно разкрито клонално пренареждане на Т-лимфоцитния рецептор.
Симптоми на Т-клетъчни лимфоми на кожата
Най-честото заболяване от групата на Т-клетъчните лимфоми на кожата е фунгоидната микоза, която представлява около 70% от случаите. Има три клинични форми на заболяването: класическа, еритродермична и безглава. За Т-клетъчните лимфоми е характерен полиморфизмът на обриви под формата на петна, плаки и тумори.
Еритродермичната форма на фунгоидната микозаобикновено започва с непреодолим сърбеж, подуване, универсална хиперемия, появата на еритематозно-сквамозни огнища по кожата на тялото и крайниците, склонни към сливане и развитие на еритродермия в рамките на 1-2 месеца. Почти всички пациенти имат палмарно-плантарна хиперкератоза и дифузно изтъняване на косата по цялата кожа. Всички групи лимфни възли са рязко увеличени. Увеличените ингвинални, феморални, аксиларни, кубитални лимфни възли са осезаеми под формата на "опаковки" с плътна еластична консистенция, незапоени с околните тъкани, безболезнени. Общото състояние се влошава рязко: треска с телесна температура до 38-39 ° C, нощно изпотяване, слабост и загуба на тегло. В момента синдромът на Cesari се счита от много дерматолози за най-редкия левкемичен вариант на еритродермичната форма на mycosis fungoides,
отбелязаизразена левкоцитоза в лимфоцитограми -клетки Цезари. Клетките на Cesari са злокачествени Т-хелперни клетки, чиито ядра имат нагъната церебриформна повърхност с дълбоки инвагинации на ядрената мембрана. Смъртоносен изход се отбелязва след 2-5 години, често срещана причина за което е сърдечно-съдовата патология и интоксикация.
Безглавата форма на mycosis fungoidesсе характеризира с бързото развитие на тумороподобни огнища върху очевидно здрава кожа без предишни дълготрайни плаки. Тази форма се характеризира с висока степен на злокачественост, която се разглежда като проява на лимфосаркома. Смъртоносният изход се отбелязва в рамките на една година.
Класическата форма на гъбична микоза се характеризира с три етапа на развитие: еритематозно-плоскоклетъчен, плаков и туморен.
Първият стадий наподобява клиничната картина на някои доброкачествени възпалителни дерматози - екзема, себореен дерматит, плаков парапсориазис. В този стадий на заболяването се появяват петна с различни размери, интензивно розови, розово-червени с лилав оттенък, заоблени или овални очертания, със сравнително ясни граници, повърхностен питириазис или фино ламеларен пилинг. Елементите често се намират на различни части на кожата, по-често на тялото и лицето. Постепенно броят им се увеличава. С течение на времето процесът може да придобие характер на еритродермия (еритродермичен стадий). Обривите могат да съществуват в продължение на години или да изчезнат спонтанно. За разлика от доброкачествените възпалителни дерматози, обривните елементи и сърбежът на този етап са устойчиви на продължаващата терапия.
Инфилтративно-изпъкналият стадий се развива в продължение на няколко години. Плаките се появяват на мястото на вече съществуващи петнисти обривизаоблени или неправилни очертания, интензивно лилаво, ясно ограничено от здравата кожа, плътно, с люспеста повърхност. Консистенцията им наподобява "дебел картон". Някои от тях преминават спонтанно, оставяйки области на тъмнокафява хиперпигментация и/или атрофия (пойкилодермия). Сърбежът в този стадий е още по-силен и болезнен, отбелязват се треска, загуба на тегло. На този етап може да се появи лимфаденопатия.
В третия, туморен стадий, се наблюдава появата на безболезнени тумори с плътно еластична консистенция на жълто-червен цвят, развиващи се от плаки или възникващи върху очевидно здрава кожа. Формата на туморите е сферична или сплескана, често наподобяваща шапка на гъби. Туморите могат да се появят навсякъде. Броят им варира в широки граници от единични до десетки, размери - от 1 до 20 см в диаметър. С разпадането на дългогодишни тумори се образуват язви с неравни ръбове и дълбоко дъно, достигащи до фасцията или костта. Най-често се засягат лимфните възли, далака, черния дроб и белите дробове. Общото състояние се влошава, появяват се и нарастват явленията на интоксикация, развива се слабост. Средната продължителност на живота на пациентите с класическата форма на гъбична микоза от момента на диагностицирането е от 5 до 10 години. Смъртността обикновено се наблюдава от интеркурентни заболявания: пневмония, сърдечно-съдова недостатъчност, амилоидоза. Субективно се усеща сърбеж, а с разпадането на туморите - болка в лезиите.
Какво трябва да се изследва?
Лечение на Т-клетъчни лимфоми на кожата
В еритематозно-сквамозния стадий пациентите не се нуждаят от противотуморна терапия, предписват им външни кортикостероиди (производни на преднизолон, бетаметазон, дексаметазон), интерферон алфа(3 милиона IU дневно, след това 3 пъти седмично в продължение на 3-6 месеца, в зависимост от клиничните прояви или ефективността на лечението), интерферон-гама (100 000 IU на ден в продължение на 10 дни, цикълът се повтаря 12-3 пъти с почивка от 10 дни), PUVA терапия или Re-PUVA терапия. Ефективността на метода PUVA терапия се основава на селективното образуване на ковалентни напречни връзки на псоралени с ДНК в пролифериращи Т-хелперни клетки, което инхибира тяхното делене. Във втория етап, в допълнение към горните лекарства, се използват системни кортикостероиди (30-40 mg на ден за преднизолон за 1,5-2 месеца), цитостатици (prospedin 100 mg на ден дневно, общо 4-5 инжекции). Комбинацията от интерферони с други методи на лечение има по-изразен терапевтичен ефект (интерферони + PUVA, интерферони + цитостатици, интерферони + ароматни ретиноиди).
В стадия на тумора основният метод е полихимиотерапията. Използва се комбинация от винкристин (0,5-1 mg интравенозно веднъж дневно, общо 4-5 инжекции) с преднизолон (40-60 mg на ден перорално за периода на химиотерапия), проспидин (100 mg на ден, общо 3 g), интерферони. Препоръчва се фотодинамична, електронно-лъчева терапия, фотофереза (екстракорпорална фотохимиотерапия).