Трахеотомия и трахеостомия етиология, патогенеза, клиника (симптоми) и лечение
Трахеостомията е операция, чиято цел е да се създаде временна или постоянна анастомоза на трахеалната кухина с околната среда. Терминът "трахеотомия" трябва да означава дисекция на трахеалните пръстени, т.е. етап на трахеостомия. Над трахеостомата остава пречка за преминаването на въздух в трахеята.
Индикациите за трахеостомия могат да бъдат разделени на три групи: 1-ва - за отстраняване на причините за обструкция на горните дихателни пътища: чужди тела, парализа и спазъм на гласните гънки, оток, тумори, инфекциозни грануломи и др.; 2-ро - за тоалетната на долните дихателни пътища; 3-то - за продължителна изкуствена вентилация на белите дробове. Има горна, средна и долна трахеостомия в зависимост от нивото на дисекция на трахеалните пръстени по отношение на провлака на щитовидната жлеза: над провлака - горна, под - долна, средна - пръстените, съответстващи на нивото на провлака на щитовидната жлеза, се дисектират, след пресичане на самия провлак (фиг. 140). Тъй като ларинксът е висок при децата и долните трахеални пръстени са достъпни, те трябва да имат долна трахеостомия. В този случай трахеалният разрез се прави по-далеч от ларинкса, което е профилактика на хондроперихондрита на ларинкса и улеснява последващата деканулация. Възрастните се подлагат на горна трахеостомия. Извършва се средна трахеостомия, ако не е възможно да се извърши горна или долна трахеостомия. Тази ситуация може да възникне при наличие на тумор на щитовидната жлеза. По време на трахеостомия пациентът лежи по гръб, под раменете му се поставя ролка, главата му се хвърля назад (фиг. 141). Тази позиция ви позволява да приближите ларинкса и трахеята възможно най-близо до предната повърхност на шията. Операцията се извършва под локална анестезия или ендотрахеална анестезия.Предварителната трахеална интубация технически значително улеснява операцията. При екстремни условия те работят без упойка. Точките за разпознаване по време на операцията са горният ъгъл на щитовидната жлеза и дъгата на крикоидния хрущял. Разрезът на кожата, подкожната мастна тъкан и повърхностната фасция се извършва от долния ръб на тироидния хрущял до югуларната ямка, стриктно по средната линия на шията (виж вложката, фиг. 142). Средната вена на шията се измества настрани или се превързва и срязва, открива се бяла линия, по която мускулите се раздалечават тъпо и се оголва провлака на щитовидната жлеза. При извършване на горна трахеостомия се открива долният ръб на тироидния хрущял и с напречен разрез се изрязва фасцията, прикрепваща капсулата на щитовидната жлеза към крикоидния хрущял. Глупаво отрежете провлака на щитовидната жлеза и го издърпайте надолу (по време на долната трахеостомия - нагоре). След като открият трахеалните пръстени над или под провлака, те се нарязват с надлъжен разрез (виж вложката, фиг. 143).
Преди отваряне на трахеята, за потискане на кашличния рефлекс, ако операцията се извършва при локална анестезия, 0,25-0,5 ml 1% разтвор на дикаин се инжектира в лумена на трахеята през пролуката между пръстените със спринцовка.
За да се улесни въвеждането на трахеоканулата в лумена на трахеята, ръбовете на разреза се разреждат с разширител Tbolgarso (виж вложката, фиг. 144). На кожата над и под стомата се поставят 1-2 копринени конеца. Стомата не трябва да бъде плътно зашита, за да се избегне образуването на подкожен емфизем. Трахеоканулата се фиксира върху шията на пациента с марлена лента.
Изпълнение на долнататрахеостомия, провлакът на щитовидната жлеза се изтегля нагоре. При извършване на средна трахеостомия провлакът на щитовидната жлеза след отделяне се затяга с две скоби, дисектира се и се зашива върху скобите с усукващ шев от двете страни. Трахеалният разрез се прави на нивото на провлака. Трахеостомията може да доведе до следните усложнения: кървене, емфизем на подкожната мастна тъкан, пневмоторакс, пневмомедиастинум, спиране на дишането след отваряне на лумена на трахеята, късно ерозивно кървене, увреждане на хранопровода (фиг. 145), развитие на гноен трахеобронхит в следоперативния период.
Ориз. 145. Усложнение на трахеостомията - нараняване на хранопровода
В спешни случаи, когато няма време и условия за трахеостомия, се извършва коникотомия или крикоконикотомия, т.е. дисекция на коничния лигамент или едновременно с него - крикоидната хрущялна дъга. Палпацията определя коничния лигамент и го дисектира. Тази операция може да допринесе за развитието на перихондрит на ларинкса, поради което в бъдеще се извършва типична трахеостомия и трахеоканулата се вкарва в лумена на трахеята.