Туберкулоза-ForeverR - 4

Разпространените форми на туберкулоза включват всички дисеминирани процеси в белите дробове с хематогенен, лимфогенен и бронхогенен произход. В съответствие с клиничната класификация хематогенно дисеминираните форми се разделят на три основни групи:

Остра дисеминирана (милиарна) белодробна туберкулоза;
Подостра дисеминирана белодробна туберкулоза;
Хронична дисеминирана белодробна туберкулоза.

1. Остра милиарна белодробна туберкулоза.

При хематогенно дисеминирана белодробна туберкулоза патофизиологичните нарушения и клиничните симптоми са разнообразни. Клиниката на ограничената милиарна туберкулоза се характеризира с общи, леки функционални нарушения. Те ще се проявят под формата на намаляване на апетита, слабост, субфебрилна температура. Пациентите развиват суха кашлица. В анамнезата има индикация за контакт с бациларни пациенти, прехвърлен ексудативен плеврит, лимфаденит. При остро начало на заболяването се наблюдава повишаване на температурата до 39-40 °, задух, суха кашлица, понякога с отделяне на малко количество лигавица. Пациентите при преглед отбелязват цианоза (устни, върховете на пръстите). Перкусията разкрива белодробен звук с тимпаничен оттенък, аускултаторно слушане на трудно или отслабено дишане, малко количество сухи или малки влажни хрипове, особено в паравертебралното пространство.

Слезката и черният дроб са леко увеличени. Има изразена лабилност на пулса, тахикардия. Туберкулиновите тестове обикновено са фалшиво отрицателни (отрицателна анергия).

Промените в кръвта се характеризират с левкоцитоза, моноцитоза, еозинопения, неутрофилно изместване вляво, повишена ESR. INпротеинът се определя в урината. Рентгеновата картина на милиарната туберкулоза в първите дни на заболяването се изразява в дифузно намаляване на прозрачността на белите дробове с размазване на съдовия модел, появата на мрежа с малки бримки поради възпалително уплътняване на интерстициалната тъкан. Едва на 7-ия ден от заболяването на обзорна рентгенова снимка се виждат множество, закръглени, добре отграничени и верижно разположени огнища с големина на просено зърно. Общото засяване на белодробните полета е симетрично в двата бели дроба с малки огнища от същия тип. Ако процесът прогресира, тогава плеврата и менингеалните мембрани са засегнати.

При обратното развитие на милиарна туберкулоза огнищата могат напълно да се разтворят или калцират. Броят на калцираните огнища е по-малък, отколкото в периода на обрив, тъй като фокалните промени са частично абсорбирани. Болните с генерализирана и неразпозната туберкулоза умират със симптоми на тежка туберкулозна интоксикация, хипоксемия и хипоксия.

Диференциална диагноза. Милиарната, субакутна дисеминирана белодробна туберкулоза често трябва да се диференцира от коремен тиф. При милиарна туберкулоза, както и при тиф, има остри главоболия, висока температура, делириум и помрачено съзнание. Въпреки това, внимателният анализ на симптомите, които противоречат на коремен тиф, ще помогне да се постави правилната диагноза. Тифът започва с постепенно развиващо се неразположение и повишаване на температурата. При коремен тиф се наблюдава брадикардия, при милиарна туберкулоза - тахикардия. В полза на туберкулозата и срещу коремен тиф също свидетелстват такива симптоми като задух, цианоза, тахикардия, необичайна треска и липса на диспептични разстройства. Кръвната картина също е различна при тези две заболявания: тифът се характеризира с левкопения и лимфоцитоза, затуберкулоза, левкоцити в нормални граници или левкоцитоза до 15 000-18 000, лимфопения, моноцитоза. До момента реакцията на Видал може да разреши съмненията (тя ще бъде положителна само при коремен тиф).

Рентгенографията потвърждава подозрението за милиарна белодробна туберкулоза. При ранната диагностика на тази форма на туберкулоза е важно да се изследва дъното на очите, където сравнително рано се открива обрив от туберкулозни туберкули.

2. Подостра хематогенна дисеминирана белодробна туберкулоза.

Проявите на тази клинична форма на туберкулоза са разнообразни. Функционалните нарушения наподобяват картина на остро инфекциозно заболяване, коремен тиф. Заболяването може да протича под прикритието на грип, фокална пневмония. Причината за обжалването на пациентите при лекаря често е хемоптиза. Пациентите се обръщат към лекаря и във връзка с туберкулозни лезии на други органи, като ларинкса, когато се появи дрезгав глас, болки в гърлото при преглъщане. Протичането на подостър хематогенен процес може да бъде при липса на симптоми. Открива се по време на профилактични флуорографски прегледи. Пациентите се оплакват от лека кашлица с отделяне на храчки, треска. Физикално се установява леко скъсяване на перкуторния звук в белите дробове, аускултират се малко количество фино мехурчести влажни хрипове в междулопаточното пространство и шум от плеврално триене. По време на образуването на кухината, като правило, се чуват малки и средни мехурчета.

Mycobacterium tuberculosis се открива в храчките. Чувствителността към туберкулин е хиперергична по природа.

Промените в кръвта се проявяват под формата на левкоцитоза (12000-15000), увеличаване на неутрофилите, повишаване на ESR (20-30 mm / h). С рентгенПроучването разкрива симетрично от двете страни множество разпръснати малки или големи огнища, те са разположени главно в горните части на белите дробове. Интерстициалната тъкан на белите дробове е представена под формата на уплътнена фина мрежа.

Рентгенови прояви на хематогенна субакутна дисеминация на белодробна туберкулоза:

хематогенна дисеминация на MTB от (невидими) огнища, разположени в горните части на белите дробове. По-интензивната оксигенация на тези части на белите дробове допринася за възпроизвеждането на MBT;
огнищата се увеличават се сливат (инфилтрират);
на мястото на инфилтрациите се образуват каверни. Процесът се разпространява в средните участъци на всеки бял дроб.

Подострата хематогенна дисеминирана белодробна туберкулоза протича по различен начин. Ако процесът прогресира, тогава тежестта на интоксикацията се увеличава, огнищата се сливат в пневмонични огнища или конгломерати. Хематогенните метастази се появяват в други органи. С прогресията на милиарната туберкулоза, поради трофични промени в белите дробове, се наблюдава разпадане на белодробната тъкан под формата на характерни тънкостенни кухини. Обикновено каверните са множество, заоблени, еднакви по форма и размер. Поради това те се наричат "щамповани". Понякога са разположени верижно, често симетрично в двата бели дроба.

Образуват се отделни или множество разпадни кухини с различна големина. Увреждането на кръвоносните съдове, тяхната тромбоза и облитерация играят роля в произхода на каверните. Храненето на засегнатите области на белите дробове се нарушава и в тях се образуват деструкции. Рентгеново субакутна дисеминирана туберкулоза. характеризиращ се с това, че в допълнение към множество малки огнища в двата бели дроба се определят и по-големи и сливащи се огнища. Каверните са тънкостенни, "щамповани".

ПодПод въздействието на туберкулостатичната терапия температурата се нормализира, кашлицата и количеството отделени храчки намаляват. Функционалните нарушения се елиминират; хемограмата, ESR и протеиновите фракции на кръвния серум се нормализират; бактериалната екскреция спира. Има частична резорбция на огнищата. Положителни резултати от лечението се постигат за 9-12 месеца.

3. Хронична дисеминирана белодробна туберкулоза.

Хроничната хематогенна дисеминирана белодробна туберкулоза се развива при дълъг ход на заболяването и неефективно лечение. Придружен от оплаквания на пациенти с кашлица с храчки, задух, влошен от физическо натоварване, слабост, слабост, треска (субфебрилна температура). Чест предвестник на обостряне на хронична хематогенна дисеминирана белодробна туберкулоза е ексудативен плеврит. Туберкулозата на бъбреците, костите или други органи предшества или съпътства хронична хематогенна дисеминирана белодробна туберкулоза. Физикално в белите дробове в паравертебралното пространство се чуват разпръснати сухи хрипове, дребни влажни хрипове, шум от плеврално триене. Характерна е дисфункцията на нервната система и кората на главния мозък: умствена лабилност, раздразнителност, намалена работоспособност, загуба на сън, невротични реакции. Наблюдават се ендокринни нарушения: хипер- или хипотиреоидизъм.

Пациентите имат хемоптиза и белодробно кървене, пристъпи на астматичен бронхит. Има признаци на белодробна сърдечна недостатъчност: цианоза, тахикардия, задух, конгестия в белите дробове, черния дроб, бъбреците, оток на долните крайници. На хемограмата ядреното изместване на неутрофилите вляво, лимфопения, моноцитоза, ускорена ESR. Пациентите стават бациларни.

Рентгеновата картина се характеризира с уплътняванесъединителнотъканна основа на белите дробове, неравномерна ретикулация и груба тежест на белодробния модел. На този фон, главно в горните части на белите дробове, има разпръснати огнища с различна форма, големина и плътност. В маргиналните и долните части се забелязват признаци на емфизем. С прогресирането на хроничната хематогенна дисеминирана туберкулоза се наблюдава засилване на задуха, увеличаване на количеството на храчките и появата на хемоптиза. В белите дробове, над каверните, се чуват разпространени влажни, средно мехурчести хрипове. Присъединява се специфична лезия на горните дихателни пътища, червата, серозните мембрани и други органи. Под въздействието на различни методи на лечение (химиотерапия, патогенетично лечение) кашлицата намалява, отделянето на бацили спира, свежите огнища и дисеминации се разтварят.

Лимфогенни форми на дисеминирана туберкулоза.

Клинично лимфогенната туберкулоза протича торпидно, с малко симптоми. Клиничните симптоми са субфебрилна температура, вегетативни нарушения, гръдна болка, които са свързани с плеврални лезии. Има суха кашлица, понякога може да има малка хемоптиза. Промените в хемограмата се характеризират с умерена левкоцитоза, моноцитоза, изместване на неутрофилите вляво, ускоряване на ESR. Mycobacterium tuberculosis се открива в храчките. Туберкулиновите проби са положителни, понякога хиперергични. При аускултация в белите дробове се чуват дребно и средно мехурчести влажни хрипове. Рентгеново в горните и средните части на белите дробове, в базалната област се определят огнища с различни размери, форми и интензитет. При двустранен процес огнищата са разположени асиметрично. Характерно за лимфогенно дисеминираната туберкулоза е деформацията на белодробния модел, по-често в кореновите зони,причинени от лимфангит. Намаляването на прозрачността на белия дроб се дължи на лимфостаза и плеврални наслагвания.

Дисеминирани форми на белодробна туберкулоза с бронхогенен произход.

Дисеминираните форми с бронхогенен произход се характеризират с наличието на първоначален фокус в белия дроб или в интраторакалните лимфни възли при липса на инфилтративен фокус с разпад или кавернозна белодробна туберкулоза. При инфилтративен процес с разпад или кавернозна туберкулоза, бронхогенното разпространение ще бъде фаза на прогресиране на процеса. Протичането на дисеминираната бронхогенна туберкулоза е хронично, огнищата са по-големи, отколкото при лимфохематогенни процеси, разположени са асиметрично, стените на видимите бронхи са удебелени. Характерно е многоетапното образуване на огнища и наличието на първоначален фокус. Клиничната и рентгенова картина на различни форми на дисеминирана туберкулоза наподобява редица заболявания, които се характеризират с фокална дисеминация в белите дробове. Това са инфекциозни и възпалителни заболявания, бактериални, вирусни, гъбични лезии на белите дробове, ретикулоза, колагеноза, белодробни тумори.

Диференцирана диагноза. Най-голямата група белодробни заболявания, с които трябва да се сравняват дисеминираните форми на туберкулоза, са лобуларни бронхопневмонии с различна етиология (след морбили, грип, септични и др.).

Лечение. Острата милиарна туберкулоза е лечима, дори ако менингите са засегнати. Лечението трябва да бъде цялостно, като се вземат предвид всички патофизиологични нарушения. В резултат на лечението настъпва пълна резорбция на огнищата с възстановяване на нормалния белодробен модел и нормализиране на всички функции на тялото. В някои случаи огнищата се абсорбират частично, а останалите фокуси се уплътняват,калцификация.

Лечението на пациенти с дисеминирани форми на туберкулоза трябва да бъде цялостно. Химиотерапията е от първостепенно значение, в острата фаза на процеса е необходимо интравенозно приложение на антибактериални лекарства. Показана е продължителна химиотерапия до пълна резорбция на свежи огнища в белите дробове или тяхното уплътняване. От патогенетичните агенти в острия период е показана хормонална терапия с назначаването на кортикостероиди (преднизон, преднизолон). При пациенти с подостра и хронична хематогенна дисеминирана туберкулоза, при наличие на разпад, е показана колапсна терапия - налагане на пневмоперитонеум. Ако кухините в белите дробове продължават по време на лечението, се използват хирургични методи на лечение.

Лечението на подострите и хроничните дисеминирани форми на туберкулоза е изключително трудна и дългосрочна задача. За решаването му е необходимо да се използва комплекс от всички възможни терапевтични мерки, извършвани в специализирана служба за туберкулоза.