WPW синдром - клинична картина (симптоми), диагностика и лечение
Пациентите със синдром на WPW (фиг. 40; 54) имат допълнителен път на AV проводимост в сърцето - снопа на Кент, който свързва предсърдията с вентрикулите.
В резултат на това импулсът се провежда едновременно по два пътя - по нормалната проводна система на сърцето и по снопа на Кент. Импулсите се провеждат по-бързо по снопа на Кент, следователно вентрикуларната деполяризация започва по-рано, отколкото когато се провежда само по нормалната проводна система на сърцето - делта вълна се записва на ЕКГ в началото на QRS комплекса. Поради делта вълната на ЕКГ се отбелязва скъсяване на PR интервала, разширяване на QRS комплекса и дискордантно изместване на ST сегмента и Т вълната.
Повечето пациенти със синдром на WPW развиват пароксизмална суправентрикуларна тахикардия. Най-често (до 80%) се отбелязва пароксизмална AV тахикардия, по време на която признаците на вентрикуларно превъзбуждане изчезват (QRS комплексите се нормализират, ако няма блокада на клоните на снопа His). Циркулацията на импулси по време на тази тахикардия става с улавяне на всички части на сърцето: предсърдия - AV възел - сноп His и неговите клонове - вентрикули - сноп на Кент - отново предсърдия (фиг. 40 B; 54; 56). Този вариант на тахикардия се нарича ортодромна. Много по-рядко (около 5%) се отбелязва друг вариант на реципрочна AV тахикардия - антидромна, при която импулсната циркулация се извършва в обратна посока: надолу (антероградно) - по протежение на снопа на Кент и нагоре (ретроградно) от вентрикулите към предсърдията - по нормалнатапроводяща система. Вентрикуларните комплекси по време на антидромна тахикардия се разширяват. В допълнение към тези два варианта на тахикардия, пациентите със синдром на WPW често (при 10-40% от пациентите) изпитват пароксизми на предсърдно мъждене с много висока честота на камерни контракции - повече от 200 на минута, понякога до 300 на минута или повече (фиг. 39 D; 40 V; 57). При такава висока сърдечна честота могат да възникнат тежки хемодинамични нарушения, до епизоди на загуба на съзнание и трансформация във вентрикуларна фибрилация.
Облекчаването на пароксизмалната AV тахикардия започва с използването на вагусови техники. Най-често използваните са пробата на Валсалва (напрягане при вдишване за около 10 s) и масаж на каротидната артерия. В допълнение към тези техники можете да използвате надуване на балон (докато балонът се спука) и „рефлекс на гмуркане“ - потапяне на лицето в студена вода. Най-ефективен е "рефлексът на гмуркане" - възстановяването на синусовия ритъм се наблюдава при 90% от пациентите.
При липса на ефект от вагусови влияния се предписват антиаритмични лекарства. Най-ефективни саверапамил, АТФ или аденозин. Ефективността на тези лекарства е най-малко 90% (а ефективността на АТФ или аденозин е около 100%). Тези лекарства блокират проводимостта в AV възела. Вместо верапамил може да се използва обзидан или дигоксин - но тяхната ефективност е много по-ниска. АТФ и аденозин се инжектират интравенозно много бързо - за 1-3 секунди, това са лекарства с ултракъсо действие. Единственият недостатък на АТФ и аденозина е появата на доста неприятни субективни усещания: задух, зачервяване на лицето, главоболие или чувство на "замаяност". Но тези явления бързо изчезват - продължителността им е не повече от 30 s. Приблизителна последователност на прилагане на лекарството при копиране на пароксизмална AV тахикардия може да бъде представена, както следва: 1.Верапамил - IV 5-10 mg. 2.ATP - IV 10 mg или аденозин - 6 mg (много бързо - за 1-3 секунди). 3.Амиодарон - 300-450 mg IV. 4.Новокаинамид — 1 g IV (или дизопирамид, гилуритмално).
При спиране на пароксизмална AV тахикардия използването на стимулация, включително трансезофагеална стимулация, е много ефективна. Въпреки това рядко се прибягва до стимулация, тъй като в повечето случаи е възможно да се спре пристъп на тахикардия с лекарства. При пациенти с лесно поносими и относително редки пристъпи на тахикардия е препоръчително да се използва самостоятелно перорално облекчаване на пристъпите. Ако интравенозното приложение на верапамил е ефективно, то може да се приложи перорално в доза от 160-240 mg еднократно в момента на началото на гърчовете. Употребата на лекарствени комбинации е ефективна: 120 mg верапамил в комбинация с 15 mg вискин или 80-120 mg анаприлин с 90-120 mg дилтиазем. Ако интравенозното приложение на новокаинамид е по-ефективно, се предписват 2 g новокаинамид. Можете да използвате 0,5 g хинидин, 600 mgпропафенон или амиодарон 30 mg/kg перорално.