За смъртта 1984 Елщайн Н
Първата среща на бъдещия лекар със смъртта се случва в първата година на медицинския факултет. При изучаване на анатомия. Всичко се оказва по-малко страшно от очакваното. Ръце-крака. Сбръчкан, сив на цвят, не прилича на живите части на човешкото тяло. Миризмите се заглушават с формалин. Постепенно свиквате с други органи на тялото и изведнъж забелязвате, че няма очакван страх от труп.
Но той не е страшен. Трудно е да видиш смъртта, да видиш как умира човек. Това става по-късно, на третата година. И след това съпътства целия медицински живот.
Смъртта е различна. Когато хронично нелечим пациент умира, медицинският опит по някакъв начин подготвя труден изход. Разбирате неговата неизбежност. Но в никакъв случай не е имунизиран срещу смърт. Доказателството, че лекарите не го развиват, са онези болезнени преживявания, които възникват при внезапната смърт на пациентите. Или когато въпреки всичко усетиш безсилието си, безсилието на медицината. Има смъртни случаи, които носиш през целия си живот.
. Трима от тях дойдоха в спешното отделение на болницата: съпруг, съпруга, дете. Пациентът е съпруг - млад мъж на 22-23 години. Д. наскоро бил демобилизиран и служил във ВМС. Беше здрав, от около два месеца започна да се задъхва, особено през нощта. Самият той вярваше, че "това е нервно". В болницата, когато се почувства зле, му направиха инфузия от валериана. Изглежда, че засилва концепцията за "нервност". Започнахме проучването. Сряда беше денят на „голямата обиколка“: в отделението влезе началникът на отделението, последван от 10-12 лекари. Шествието е внушително. Пациентът Д. лежеше на петото легло. Приближавайки се към първия, забелязахме, че Д. е особено неспокоен. На въпрос какво му е, той отговори, че внезапно отново се е задух. Опитах се да го успокоя, но изведнъж забелязах, че устните на Д. посиняват,зениците се разшириха, в очите се появи ужас.
Успях да извикам на сестра си: „Спешно строфантин! Сърдечно!
До леглото на Д. бяха всички лекари. Състоянието на пациента се влошава с всяка секунда. Той ме хвана за ръката и запъхтян извика:
- Докторе, не искам да умра! Толкова искам да живея!
Когато минута по-късно една сестра дотича със спринцовки, Д. беше мъртва.
Трудно ми е да опиша преживяванията от следващите дни и нощи. Аутопсията показала, че Д. страда от тежко сърдечно заболяване, което протичало подмолно. С тогавашните диагностични възможности беше трудно да се разпознае и не можеше да се твърди, че пациентът е починал по вина на лекарите.
Но е много, много трудно да се види как за няколко минути този, с когото си говореше, шегуваше се, който имаше някакви планове, надежди, бъдеще, изведнъж изгуби всичко това.
„Във войната няма по-ужасна гледка от мъртъв войник, на чиито устни все още дими угарка от цигара“, пише един от лекарите.
Оттогава минаха около тридесет години и Д. и как умря той са пред очите ми.
Отпътуването от живота, смъртта те карат да гледаш на живота по различен начин. "Memento mori!" - "помни смъртта" - израз, който се среща във всички сборници с латински поговорки. Кога ще си спомним за нея? На гробища, на погребения, с тежки болести, с предстояща старост.
Или може би наистина не е нужно да мислите за това? Размислите и мислите за смъртта, които имат натрапчив характер, са болезнен знак. Но понякога тези мисли улесняват справянето с ежедневните проблеми, подчертават относителната им важност, дават различен, по-малък мащаб,
Но липсата на страх от смъртта противоречи на любовта към живота. И за това е писано повече. Да, и любовта към живота, желанието да живеем по-естествено.
Директорът на болницата за атомна бомба в Хирошима д-р.Фумио Шигето ми позволи да прегледам болния Шимизе, който през 1945 г., на 700 метра от епицентъра на експлозията, остана жив. Естествено се чудех как е имал такъв късмет. Пациентът отговори:
- Бях покрит с дебел слой пръст и отломки. Те предпазват от лъчева болест. Но гръбнакът ми беше повреден. Дълги години съм окован. Разбира се, че е трудно.
Изведнъж, сякаш се опомни, пациентът се усмихна и добави:
Но все още искам да живея. И живея.
Човекът не иска да умре. И колкото и да се говори, че смъртта е диалектическо продължение на живота, че всеки ден по земното кълбо умират 100 000 века, не искам да си го приписвам. Вярващите са по-удобни със смъртта. Но също така не всички. К. Ламонт в книгата "Илюзията за безсмъртието" цитира редица твърдения, чийто смисъл е един и същ: човек вярва в смъртта, но не и в собствената си. Трудно е да си представим, че след вас всичко ще бъде същото: момините сълзи ще цъфтят, боровете ще ухаят, птиците ще пеят, хората ще празнуват Нова година, ще се радват на любимите си очи, ще треперят от чувства.
Мислителите, писателите често се обръщат към тази тема: животът и смъртта. Нека си припомним брилянтния разказ на Л. Н. Толстой „Смъртта на Иван Илич“. Както знаете, неговият герой, очевидно, е починал от злокачествен тумор. През 19 век тази диагноза не се възприема така, както днес: ракът е само едно от местата сред другите, понякога по-често срещани причини за смърт. Сега, въпреки че заболяванията на сърдечно-съдовата система отнемат около 3 пъти повече човешки животи от злокачествените тумори, откриването на последните звучи като смъртна присъда. В наше време ракът се превърна в болест, на примера на която писателите се опитват да анализират психологията на човек, който се е изправил лице в лице със смъртта, състояние на неизбежност, метаморфоза на личността,който разбираше преходността, крехкостта на всичко. През последното десетилетие се появиха „Час пик“ на Йежи Ставински, „Окончателната диагноза“ на Артур Хейли, „Присъдата“ на Владимир Солоухин, „Китайски яйца“ на Ена Ветемаа и редица други произведения.
Разбира се, лекарите могат да кажат много. Академикът на Академията на медицинските науки на СССР И. А. Касирски (1970) се занимава косвено с този проблем, анализирайки медицинските аспекти на повестта „Смъртта на Иван Илич“, както и проф. Е. И. Лихтенщайн (1978), анализирайки изобразяването на болестта и смъртта в произведенията на Л. Н. Толстой, И. С. Тургенев и Г. Флобер .
Възможностите за реанимация и трансплантация принудиха да се види проблемът с умирането и смъртта в нови перспективи и драстично увеличиха броя на свързаните медицински публикации, които вече наброяват хиляди.
Умиращите пациенти, преминавайки през етапите на естествена вътрешна "съпротива" към неизбежното, а след това и депресия, в крайна сметка стават по-спокойни и в същото време по-възприемчиви към психотерапия и окуражаваща информация за състоянието им в прогнозата. Има наблюдения, според които хората, които дълго време общуват с природата, надникват в нейните ритми, започват да третират смъртта като различно ниво на съществуване. Въпреки това, според мен, първото задължение на лекаря, медицинската сестра е във всички случаи да помогне на болния човек да се освободи от страха от смъртта. Дори когато пациентът има само един шанс на сто да оцелее.
Страхът от смъртта е съюзник на смъртта.
Позволете ми да ви напомня заключението, направено от известния пътешественик лекар А. Бомбар: повечето корабокрушенци, дори когато са в спасителни лодки, умират през първите три дни. Не от глад, студ или жажда, Страхът ги убива.
По отношение на проблемите, разгледани в тази книга, бих искал да подчертая следното. Без значение кактежката и безперспективна позиция на човек, той не иска да умре.
Съпругата на Блайберг, който претърпя сърдечна трансплантация, беше, колкото и да е странно, много скептична относно „качеството“ на дните, които той преживя след това. И все пак той плува, играе ръгби и тенис и дори на фона на хапчета и ограничения, той все още живее след операцията 594 дни. Мисля, че малко от обречените биха отказали почти две години живот.
Един от пациентите, на когото американският професор Кули извърши втора трансплантация на сърце шест месеца след първата, открито формулира отношението си към смъртта: „Докато капакът на ковчега ми не бъде хлопнат, отказвам да се призная за мъртъв“.
Има обаче пациенти, които твърдят, че копнеят за смъртта като облекчение от силните болки и терзания, свързани с болестта. Но това е само когато не виждат друг изход.
Франц Кафка, който страдаше от туберкулоза на ларинкса (по това време болестта беше нелечима) и страдаше болезнено, се обърна към своя лекар: „Убийте ме! Иначе си престъпник!
Преди няколко години бяха повдигнати обвинения срещу група лондонски лекари, които лекуваха възрастен лекар, страдащ от напреднала форма на рак на хранопровода. Знаейки абсолютната обреченост на пациента, те все пак положиха всички усилия да удължат живота му. На десетия ден след операцията е настъпила клинична смърт. Пациентът обаче е върнат към живота. Когато се събудил, благодарил на колегите си, но ги помолил занапред да не предприемат никакви мерки за съживяването му, тъй като не можел да издържи на непрестанната болка и знаел, че е обречен на смърт. Освен това пациентът записва последното си желание в медицинската история. И все пак, въпреки ясно изразената воля на умиращия, той бил принуден да „живее“ в мъки още три седмици. Отзадпрез това време четири пъти реаниматорите възстановяват дейността на сърцето му. Нецелесъобразността от подобно възраждане е очевидна.
Според академика реаниматор на Академията на медицинските науки на СССР В. А. Неговски в такива ситуации има фундаментална разлика между действията на лекар, който не удължава ненужното страдание на човек, и опитът да се намали времето, през което тялото може да се бори за съществуването си. Във всички останали случаи няма и не може да има „противопоказания за цял живот“. И тактиката на лекаря може да се сведе само до едно нещо - да се бори за живота на пациента с всички налични средства.
По-често дори сред страдащите любовта към живота е по-силна от мъката.
В стаята ми имаше 70-годишен пациент, който беше диагностициран с рак на хранопровода. Беше сянката на човек. Тя страдаше от непрестанно, мъчително повръщане. И аз, и пациентката разбрахме, че тя не може да бъде спасена. С каквото можахме, се опитахме да облекчим положението й.
Веднъж, след обиколка, казах на пациента:
- И сърцето днес работи по-добре. И пулсът е по-добър.
Хлътналите очи се оживиха малко:
- Докторе, ще доживея ли до утре?
- Със сигурност. Сбогувах се с теб.
Пациентът ме хвана за ръката и прошепна: „Благодаря. Още един ден. »
Дълго време случайно наблюдавах един пациент, който към момента на срещата ни беше на 90 години. Тя беше прикована към леглото, но запази пълна яснота на ума. Когато се срещнахме, тя ми каза:
- Е, какво правиш с мен? Аз изживях своето. Вече искам да умра. това живот ли е
Това се случваше всеки път. Годините минаваха. Моят пациент вече е на 94 години. И тогава тя получи пневмония. Тя се разболя тежко и помоли дъщеря си да ме покани. Когато видях пациентката, разбрах, че тяумира. Изведнъж пациентът каза:
Направи нещо, за да се почувствам по-добре този път. Все още искам да живея. Малко повече.
Най-възрастният от моите пациенти беше И. Сойтонен, на 113 години, който живееше в миньорския град Кохтла-Ярве. Разболя се и от пневмония. Естествено, болестта в тази възраст протичаше тежко. Пациентът издържа както на болестта, така и на трудностите на лечението. Искаше да живее.
Министърът зае много категорична позиция в отговора си. Дългът на човеколюбието изисква от лекарите не благоразумен рационализъм, а безкористна борба за всеки човешки живот.
Но в ерата на научно-техническата революция много проблеми стават по-сложни. Нашият хуманизъм не може да не бъде реалистичен. Известно е, че човек се смята за личност, докато мозъкът му функционира. В САЩ беше възможно да се възстанови дейността на сърцето на петнадесетгодишно момиче, което беше в състояние на клинична смърт. Съзнанието отсъстваше. В бъдеще тя "живее" още осем години напълно парализирана, сляпа, хранят я през сонда. В този случай вече нямаше личност, френските учени го нарекоха "мумия с туптящо сърце". Оправдано ли беше съживяването, като се има предвид, че се смята, че последствията са били предвидими? Не е лесно да се отговори.
Андре Мороа, говорейки през 1967 г. на конгрес по медицинска етика и отбелязвайки, че „смъртта се е променила“, изостря проблема още повече: „Представете си обезглавено тяло, в което – и това вече е възможно – работата на сърцето, белите дробове и бъбреците се поддържа; какво е труп? Или живо същество?
Други, по-"светски" примери. "Бърза помощ" докарва едновременно двама пациенти, приблизително еднакво пострадали при ПТП. Кой трябва да бъде опериран първо? Получено е ново високоефективно лекарство. Нооскъден и за всички пациенти не е достатъчен. На кого първо трябва да се даде лекарството? Има много такива примери.
Към всичко, свързано с хуманизма и рационализма в борбата за живот, трябва да се добави, че може да има грешки в медицинската прогноза за жизнеспособност. В цитираното по-горе интервю се говори за хиляди деца, родени "безжизнени", които благодарение на упоритостта на лекарите са останали живи и са израснали като нормални хора.
Полският професор Тадеуш Келановски (1968) пише: „В близко бъдеще медицинската наука ще трябва да реши редица трудни морални проблеми, наред с други неща, също проблема за дългосрочното поддържане на живота на хора, които не са способни да живеят самостоятелно и съществуват само благодарение на много сложни и скъпи устройства. Дали да продължим живота на такива сакати или да изключим тока, апарата, да намалим страданието – това са въпросите, на които медицината трябва да отговори в близко бъдеще. През 1982 г. вече в една от публикациите на Световната здравна организация се появява публикация, че на човек трябва да се даде възможност да "умре с достойнство". К. Барнард отиде да се отърве от мъките на майка си, когато смяташе, че възможностите му са изчерпани и тя помоли да спре лечението.
Трябва да призная: в моя медицински живот, както вероятно във всеки лекар, имаше ситуации, в които действията ми наистина противоречаха на разбирането за неизбежността на фаталния изход. И въпреки това се опитвах да удължа всеки час и ден от живота на пациента.
Често това е над логиката, да не говорим за така наречената рационалност. Но така сме отгледани.
. И как ще се реши този проблем през третото хилядолетие?