Заболявания на съдовете на коремната кухина
…нищо не може да замени подробната, старателно събрана анамнеза, която е много по-ценна от всяко лабораторно или рентгеново изследване. Този подход е досаден и отнема много време, което го прави не особено популярен, въпреки че в повечето случаи може да се постави доста точна диагноза само на базата на медицинската история.
Доста широко разпространено е схващането, противно на богатия практически опит, че болката, свързана със съдови нарушения в коремната кухина, възниква внезапно и е изпълнена с катастрофални последици. Разбира се, болката от емболия или тромбоза на горната мезентериална артерия или болката от застрашена руптура на аневризма на коремната аорта може да бъде силна и дифузна. Въпреки това, често пациент с обструкция на горната мезентериална артерия изпитва само умерена, продължителна дифузна болка в продължение на два или три дни, със съдов колапс или признаци на перитонеално възпаление. На ранен етап лекото неразположение е свързано, очевидно, с повишена перисталтика, а не с възпаление на перитонеума. Наистина, липсата на чувствителност при натиск и скованост на фона на персистираща дифузна болка при пациент с вероятно съдово заболяване е доста типично за оклузия на горната мезентериална артерия; коремна болка, простираща се до сакрума, хълбоците на корема или гениталиите, може да показва възможността за разкъсана аневризма на коремната аорта. Тази болка може да продължи няколко дни, преди да се развие разкъсване и колапс.
Аневризма на коремната аорта е обикновено асимптомна пулсираща маса, причинена от атеросклероза, някои пациенти съобщават за болка в корема, гърба и симптоми на нарушено кръвоснабдяване на долните крайници. Изтичане на кръв в околната средатъкан със свързана болка в корема, гърба или отстрани може да предшества разкъсване в продължение на няколко седмици. Разкъсване в дванадесетопръстника или в коремната кухина с масивно кървене е фатално. Оперативно лечение, заместване на аневризма с аортна протеза от Dacron или друг синтетичен материал. Няколко години след аневризмектомия могат да се развият постоперативни аорто-интестинални фистули, които могат да доведат до фатално кървене, ако не бъдат разпознати навреме. Вижте също статията "Аневризма на коремната аорта" в раздела "хирургия" на медицинския портал DoctoSPB.ru.
Острата мезентериална исхемия е класически синдром на намален кръвен поток, обикновено със засягане на горната мезентериална артерия. Пациентите са с напреднало атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване, често с анамнеза за застойна сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт, мозъчно-съдово заболяване или периферно съдово заболяване. Много пациенти са получавали лекарства (например дигоксин), които причиняват спазъм на гладката мускулатура на вътрешните органи. Мезентериалната емболия често е свързана с нестабилен сърдечен ритъм. Тромбозата и обструктивната мезентериална исхемия (всяка патология се среща при 25% от пациентите) са водещите причини за синдрома на остра мезентериална исхемия. Останалите случаи са свързани с лезии на долната мезентериална артерия и венозен мезентериален инфаркт. Клиника. Най-честият симптом е внезапна силна болка близо до пъпа. Отбелязва се "спокоен" корем с намалена перисталтика. Обикновената рентгенография на корема често не разкрива аномалии. Диагнозата се установява от рентгенови данни, подкрепени от промени в кръвните показатели (левкоцитозата често е повече от 20 000 в 1 μl) и се потвърждава от ангиография. Доплер спад можеза разкриване на намаляване на скоростта на кръвния поток в горната мезентериална артерия и в целиакия ствол. Лечение. Хирургично отстраняване на ембола, въпреки че в някои случаи се използват антитромботични средства, балонна ангиопластика на стеснени съдове или байпас.
Хронична мезентериална исхемия възниква само когато има значително запушване на две от трите главни спланхнични артерии, обикновено при възрастни индивиди с анамнеза за сърдечно-съдово заболяване. Клиника. Периодична спазматична болка в корема, която се появява 15 до 30 минути след хранене и продължава с часове. Поради връзката на синдрома на болката с приема на храна, повечето пациенти изпитват характерен страх от храна, ограничават приема й, което води до значителна загуба на телесно тегло. Физикалният преглед разкрива периферно съдово заболяване. Наличието или отсъствието на шум в корема (аускултативно) не придава особено значение. Диагнозата е трудна; трябва да се основава на силно клинично подозрение в комбинация с ангиографска находка и значително стеснение (повече от 50%) на две от трите главни спланхични артерии. Лечението е хирургична реконструкция на кръвоносните съдове. Опитите за фармакологична корекция с вазодилататори са неефективни.
Исхемичен колит възниква в резултат на недостатъчно кръвоснабдяване на дебелото черво, по-често в лявата половина на дебелото черво (особено в областта на флексурата на далака), но са възможни лезии на всяка част на дебелото черво. Високата уязвимост на чревната циркулация в областта на флексурата на далака се обяснява с анатомичните особености: тук се свързват басейните на горната мезентериална и долната мезентериална артерия. Ректумът, който е обилно кръвоснабден, се засяга изключително рядко.исхемичен генезис. Клиниката е кървава диария, болка в долната част на корема и понякога повръщане. В редки случаи има инфаркт на стената на дебелото черво (особено пациенти в напреднала възраст със сърдечна патология или операция за аневризма на коремната аорта с анамнеза за лигиране на долната мезентериална артерия). Диагнозата се предполага от отрицателни резултати от тестове за други причини за кървава диария при възрастни хора (полип, карцином, дивертикулит или ангиодисплазия). Броят на левкоцитите може да достигне 20 000 в 1 µl. Рентгеновите лъчи с бариева клизма са безопасни и показват дифузни субмукозни промени. В повечето случаи сигмоидоскопията открива само наличието на кървава течност. поддържащо лечение; осигурете почивка на червата, прехвърляне на пациента на интравенозно хранене, компенсиране на обема на течността и кръвта, провежда се антибиотична терапия за предотвратяване на вторична инфекция. Прогнозата като цяло е благоприятна. Може би е необходимо развитието на късни стриктури, тяхната балонна дилатация или хирургично изрязване.
Васкулит. Засягането на мезентериалните съдове при нодозен периартериит, SLE или ревматоиден васкулит наподобява артериална емболизация (причиняваща чревен инфаркт) или хронична мезентериална исхемия. Диагнозата се предполага от признаци на системно заболяване. При остър инфаркт на червата е необходима операция. В други случаи са ефективни кортикостероиди, имуносупресори или комбинация.
Инфаркт на далака характеризира силна коремна болка (силна болка в левия хипохондриум, в лявата горна част на корема с ирадиация към субскапуларната или лумбалната област вляво) при млади пациенти (под 40 години), страдащи от сериозно хематологично заболяване (сърповидноклетъчна анемия, левкемия, лимфом) или при по-възрастни пациентипациенти (над 40 години) с емболична патология. Също така, инфаркт на далака се наблюдава при ревматично-септичен или подостър септичен ендокардит, симптоми на сърдечна недостатъчност при пациенти със сърдечни дефекти, хипертония, аневризма на лявата камера и улцеративна атеросклероза на аортата. Може да се развие абсцес с кървене или разкъсване. Диагнозата се поставя чрез компютърна томография/магнитен резонанс или 99Tc сканиране на далака. Необходимо е да се разграничи от "бъбречна колика", левостранен плеврит и тромбоза на мезентериалните съдове. Хирургично лечение.