1 11 Несърдечни операции при сърдечно болни Т

11 Несърдечна хирургия при сърдечно болни

Предоперативна оценка на сърдечносъдовия риск

Цели на предоперативния преглед:

• оценка на риска от сърдечно-съдови и несърдечни усложнения;

• ако рискът е висок, разработете стратегия за намаляването му.

Често, когато се подготвяте за операция, се изисква „намаляване на риска до нула“, което е почти невъзможно: всяка хирургическа интервенция е свързана с известен риск.

Тежките сърдечно-съдови усложнения се срещат в по-малко от 5% от случаите, така че методите за оценка на оперативния риск трябва да бъдат много чувствителни Анамнеза Определете функционалното състояние: разберете дали е трудно за пациента да се изкачва по стълбите, дали може да носи чанта с хранителни стоки, дете, бельо от прането. Ако пациентът се справи с такова натоварване, тогава не са необходими допълнителни изследвания на сърдечно-съдовата система. Дори ако е известно, че има коронарна артериална болест, но функционалното състояние е близко до нормалното, рискът от сърдечно-съдови усложнения е нисък.

Оценете състоянието на сърдечно-съдовата система:

• имахте ли MI, преди колко време? • колко често и при какво натоварване се появява стенокардия? • Има ли признаци на сърдечна недостатъчност (ортопнея, нощни пристъпи на сърдечна астма, диспнея при усилие)? • Имали ли сте синкоп или предсинкоп през последните 6 месеца? • Има ли предишни изследвания на сърдечно-съдовата система, какви са резултатите от тях? Оценете състоянието на други органи и системи. Има данни за повишенарискът от сърдечно-съдови усложнения при несърдечни заболявания като захарен диабет, бъбречна недостатъчност, заболяване на мозъчната артерия Вид операция и време на нейното изпълнение Най-висока честота на сърдечно-съдови усложнения (

4%) се наблюдава след големи операции на аортата (например протеза на коремната аорта), на органите на гръдната кухина (например резекция на белия дроб) и коремната кухина (например резекция на червата). След голяма ортопедична операция рискът от сърдечно-съдови усложнения е по-малък (

1%), а офталмологичната хирургия и трансуретралната резекция на простатната жлеза са почти напълно безопасни.

Продължителността на операцията не е независим прогностичен фактор за развитието на следоперативни усложнения. Времето на операцията е много по-важно:

рискът от следоперативен МИ и смърт от сърдечно-съдово заболяване при спешна хирургия е 4 пъти по-висок отколкото при планова хирургия Физикален преглед Оценяват се основните физиологични параметри, извършват се ортостатични тестове и внимателно се аускултират сърцето, белите дробове, каротидните артерии. Ако има признаци на аортна стеноза, LV дисфункция, заболяване на периферните и церебралните артерии, инфекция или белодробно заболяване, са показани допълнителни изследвания Други изследвания се определят от естеството на заболяването и вида на операцията (напр. имунологично типизиране, артериални кръвни газове, раков ембрионален антиген, простатен специфичен антиген и др.) ЕКГ и ехокардиография ЕКГ е показана при всяко сърдечно заболяване. Ако предоперативната ЕКГ показва отклонения отнорма, тогава трябва да се сравни с предишния запис. Целта е да се изключи остра миокардна исхемия, скорошен МИ. Ако няма предишни ЕКГ и има голяма вероятност за МИ на предоперативната ЕКГ, тогава се извършва ехокардиография със или без тест с натоварване, за да се изключи или потвърди CAD. Ехокардиографията е показана при вродени и придобити сърдечни дефекти, коронарна артериална болест, признаци на LV дисфункция. Доплеровите изследвания определят посоката и големината на интракардиалния шънт, тежестта на клапната стеноза или недостатъчност и нивото на систолното налягане в белодробната артерия (според скоростта на струята на трикуспидалната регургитация) Съмнение за нестабилна стенокардия и неясен функционален статус (трудно събиране на анамнеза, заседнал начин на живот и др.)

д.) Обхватът на изследването се определя от степента на опасност на предстоящата операция. Така че при планирана ортопедична операция рискът от сърдечно-съдови усложнения е нисък. Следователно, пациент със стабилна ангина пекторис не е необходимо да извършва неинвазивно изследване на сърдечната функция преди ендопротезиране на тазобедрената става. Обратно, преди високорискова операция (напр. протезиране на коремна аорта) се извършва скрининг дори при липса на оплаквания. Ако исхемията се открие по време на предоперативния преглед, тогава в периоперативния период се среща само в 10-40% от случаите. Следователно положителен резултат от неинвазивен тест не гарантира автоматичнопредписват CAG Решението за провеждане на CAG зависи от редица фактори: нивото на стрес, при което възниква исхемията; размера на миокардната зона, изпитваща ефекта на исхемия; ЛК функции; тежестта на симптомите;

риска от самата операция. Например, ако се планира холецистектомия при пациент с 2 mm депресия на ST сегмента след 10 минути натоварване, функционален клас I-II ангина пекторис и нормална LV функция, тогава CAG обикновено не се извършва преди операцията. Обратно, CAG, последвано от CCA или CABG, е доста подходящо преди протезиране на абдоминалната аорта при пациент със същата депресия на ST-сегмента, но възникваща след 3 минути натоварване, функционален клас GP ангина пекторис и хипокинезия на предната стена на LV. Ако пациентът успее да постигне третата или четвъртата стъпка от протокола на Bruce, рискът от периоперативни сърдечно-съдови усложнения е много нисък дори при положителен тест. От друга страна, тези, чиято сърдечна честота по време на тренировка не достига 85% от изчисления максимум поради умора или задух, се считат за изложени на висок риск, дори ако упражнението не е причинило миокардна исхемия. Миокардната сцинтиграфия повишава диагностичната стойност на стрес теста, особено когато пациентът приема дигоксин или има признаци на исхемия, хипертрофия на ЛК на първоначалната ЕКГ. NPH блокада или вентрикуларно превъзбуждане За тези, които не могат да извършат тест с натоварване (напр. поради тежка интермитентна клаудикация или артрит). Миокардната исхемия се причинява от интравенозно приложение на аденозин, дипиридамол или добутамин; откриване - с помощта на миокардна сцинтиграфия или ехокардиография За разлика от тестовете с натоварване, този метод не изисква провокациямиокардна исхемия CAG Показания:

• ангина пекторис III-IV функционален клас, ако предстои операция с висок риск от сърдечно-съдови усложнения;

• рязко положителен резултат от теста с натоварване или невъзможност за достигане на 85% от изчислената максимална сърдечна честота Рискови фактори за сърдечно-съдови усложнения Сравнението на клиничната картина с резултатите от допълнителните методи ни позволява да оценим риска от сърдечно-съдови усложнения. Индексът на риска на Goldman (N. Engl. J. Med. 1977; 297:845) се използва от почти 20 години. Методът за изчисляване на риска на Goldman не взема предвид резултатите от неинвазивни изследвания (с изключение на ЕКГ в покой); Факторите, показващи висок периоперативен риск от сърдечно-съдови усложнения, включват:

• МИ през предходните 6 месеца;

• възраст > 70 години;

• диастоличен галоп или подуване на югуларните вени;

• хемодинамично значима аортна стеноза;

• несинусов ритъм или чести предсърдни удари на предоперативната ЕКГ;

• камерни екстрасистоли > 5 min1 регистриран поне веднъж; • тежко общо състояние;

• коремна хирургия, операция на аортата;

• спешен характер на операцията Предоперативна тактика при коронарна артериална болест При оценката на риска се вземат предвид състоянието на пациента, резултатите от неинвазивните изследвания и CAG, естеството на предстоящата операция. Спешният характер на интервенцията значително увеличава риска от усложнения.

Eagle K. A., Boucher C. A.: Сърдечен риск от несърдечна хирургия. Н. англ. J. Med.

Мерки за намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения Предоперативен период възстановяване на коронарния кръвен поток каротидна ендартеректомия валвулопластика катетеризация на белодробната артерия Пейсмейкър превантивни мерки Ако на фона на антиангинозна терапиямиокардната исхемия персистира, тогава се извършва CTP или BCA преди несърдечна операция. Ако трябва да се извърши операция с висок риск от сърдечно-съдови усложнения, неинвазивните тестове откриват миокардна исхемия, но няма или има леки прояви на коронарна артериална болест, тогава решението за извършване на CABG или CCA зависи от разпространението на коронарната атеросклероза, от колатералния кръвен поток и функцията на LV Ако има анамнеза за повтарящи се мозъчно-съдови инциденти и се планира планирана операция с висок риск, тогава тя трябва да бъде предшествана от каротидна ендартеректомия.

Решението за извършване на каротидна ендартеректомия едновременно с спешна операция с висок риск от сърдечно-съдови усложнения зависи от вида на операцията, тежестта на неврологичните прояви и тежестта на стенозата на каротидната артерия.

Умерена каротидна стеноза (лумен стеснен с по-малко от 70%): предписвайте антиагреганти, извършвайте планирана операция в последния случай подмяната на аортната или митралната клапа се отлага, докато пациентът се възстанови от несърдечна операция Катетър в белодробната артерия се поставя в следните случаи: LV дисфункция (EF страници: