1 Министерство на здравеопазването на България Казанска държавна медицина
Казански държавен медицински университет
Отделение по лъчева диагностика и лъчелечение
ИНТЕНЗИВНА ДИАГНОСТИКА НА СТОМАШНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Насоки за лекари и студенти по медицина
Отпечатано с решение на Централния координационен и методически съвет
Казански медицински университет
Съставител: професор, доктор на медицинските науки М. Ф. Мусин, доцент, кандидат на медицинските науки А. Ф. Юсупова, професор, д-р.
Госпожица. И. И. Камалов Рецензенти: Почетен лекар на Република Татарстан, гл. Отделение по ендоскопия на Републиканската клинична болница на Република Татарстан, Сафин Р.Ш.
Професор от катедрата по хирургия на KSMU, доктор на медицинските науки, заслужил деец на науката на Република Татарстан, Салихов И. Г.
Интензивна диагностика на заболявания на стомаха / М. Ф. Мусин, А. Ф. Юсупова, И. И. Камалов Казан, KSMU, 1997 г.18 стр.
Въз основа на литературни данни и собствен опит на съставителите, насоките дават сравнителна оценка на информационното съдържание и диагностичните възможности на различни съществуващи методи за изследване на заболявания на хранопровода и стомаха, сравнителна характеристика на рентгенови и ендоскопски методи в различни нозологични форми и показания за провеждане на един или друг метод на изследване.
Предназначен за лекари, студенти от медицински училища и медицински факултети на университети, стажанти и резиденти.
Методическите инструкции са одобрени от Министерството на здравеопазването на Република Таджикистан.
Казански държавен медицински университет, Въведение Поради високата честота на стомашни заболявания, навременната и точна диагностика на тази патология е все още актуална. Общопризната е водещата роля на рентгеновото изследване в комплексната диагностика на заболяванията на храносмилателната система. Въпреки това въвеждането на гъвкавиезофагогастродуоденоскопи, които осигуряват относителна безопасност на изследването, значително повишиха значението на ендоскопския метод. Много големи експерти вече са убедени, че фиброезофагогастродуоденоскопията FEGDS е основният метод за получаване на изображения при пациенти със заболявания на горния стомашно-чревен тракт. Но в нашата практика се убедихме, че рентгеновият метод не е загубил значението си и до днес и освен това в някои случаи е определящ при диагностицирането.
Навлизането на ендоскопията оказва благоприятно влияние върху развитието и усъвършенстването на рентгенологичния метод, в по-голяма степен в посока функционални и динамични изследвания. Образните методи като CT рентгенова компютърна томография и ултразвуковите методи на ехографско изследване заемат своето място в общия диагностичен процес. Методът за радионуклидна диагностика на RND се оценява главно като функционален метод на изследване.
Голям брой изследвания са посветени на изучаването на ролята на определен метод в диагностиката, но на практика гастроентеролозите са изправени пред проблема къде да започнат изследването? от рентгеново или ендоскопско изследване. В много случаи провеждането само на един от тях е необходимо и достатъчно условие за поставяне на диагнозата. Рязкото намаляване на рентгеновите изследвания в клиниките ни принуждава да хвърлим нов поглед върху този въпрос.
Проблемът на интензивната диагностика (Musin M.F., 1984, Musin M.F. et al., 1988, 1989, 1990), който изучава възможността и ефективността на различни диагностични изследвания, има за крайна цел разработването на диагностични стратегии, т.е. последователност от методи задиагноза. В резултат на предишни проучвания стигнахме до извода, че за поставяне на точна нозологична диагноза понякога е необходимо и достатъчно провеждането на няколко, по-често три метода на изследване в определена последователност, която нарекохме стратегия (3,4,5). При оценката на метода беше отдадено значение не само на неговата информативност, но също така бяха взети предвид неговата безопасност, достъпност и надеждност. Във всеки случай винаги е необходимо да се определи стратегията за изследване, въз основа на силните страни, които различните диагностични методи имат в конкретни клинични ситуации Характеристика на интензивната диагностика е индикатор за диагнозата, ако тя е убедително формулирана при рентгеново изследване, това е достатъчно и само съмнение е индикация за по-нататъшно изследване.
И обратно, ако ендоскопията дава формулирана диагноза, това също е достатъчно, само двусмислени заключения водят до допълнителни, по-специално рентгенови изследвания.
Двойното контрастиране обаче не може напълно да замени класическото рентгеново изследване и се използва като един от компонентите на изследването. Комбинацията от тези два метода се нарича двуетапно изследване (Marshan R. et al., 3983) Понастоящем стандартният метод за изследване на заболявания на стомаха и 12 pK е двойно контрастиране с бариева суспензия. По-често се използва двуетапен метод, включващ просто контрастиране с бариева суспензия и двойно с добро импрегниране на лигавицата с бариева суспензия с подходящо газово пълнене. Водоразтворими и йодсъдържащи контрастни вещества се използват при съмнение за перфорация на язви исъщо и при изследване на пресни анастомози.
При плътно запълване на стомаха с контрастна маса от 100-150 ml бариева суспензия, лекарят изследва позицията, формата, размера и формата на стомаха, неговия тонус и перисталтика, хода на изпразване, състоянието на пилорния канал и дванадесетопръстника.
С помощта на двойно контрастиране е възможно да се изследва релефа на лигавицата в съответните проекции на всички части на хранопровода, стомаха и 12 стр. Към първичното двойно контрастиране във вертикално положение, хранопроводът се изследва с помощта на 23 глътки бариева суспензия. След това, след приемане на 5070 ml контрастно вещество, пациентът изпива газообразуващия прах и по-нататъшното изследване се извършва по-често в хоризонтално положение. Нагънатият релеф на лигавицата е нестабилен и с подуването на стомаха гънките променят своята форма, дебелина и изчезват. Появява се изображение на тънък релеф на лигавицата под формата на клетъчен модел на стомашни полета, който се отличава с постоянството си.
По този начин съвременното рентгеново изследване на стомаха в условията на рентгеновата телевизия трябва да включва изследване на релефа и пневморелефа, фазата на полуплътно и плътно пълнене и техниката на двойно контрастиране. В хода на изследването е необходимо да се направят визуални и прегледни рентгенови снимки на релефа, пневморелефа и откриването на патологични промени, ако има такива.
Информативността, относителната простота и безопасността на ендоскопските методи позволяватприлагайте ги и в амбулаторни условия.
Безспорното предимство на ендоскопското изследване е възможността за визуално изследване на патологичната област, определяне на нейния размер, плътност по време на инструментална палпация и морфологично потвърждение на идентифицираната патология. В допълнение, има редица патологични състояния, идентифицирането на които е възможно само по време на ендоскопско изследване (Таблица 1).
Планираната гастроскопия е показана във всички случаи, когато помага да се установи или изясни диагнозата и да се идентифицират промени в стомаха, които могат да повлияят на избора на рационален метод на лечение.
Спешна гастроскопия е показана за идентифициране на причината за стомашно кървене, за диагностициране и отстраняване на чужди тела на стомаха, за диференциране на стомашни заболявания и остри хирургични заболявания, за установяване на естеството на органична или функционална пилородуоденална стеноза Противопоказания за гастроскопия са заболявания на хранопровода, при които е невъзможно ендоскопът да премине в стомаха, но има повишен риск от перфорация и изгаряне . цикатрициална стриктура, аневризма на аортата. Относително противопоказание за изследването може да бъде общото тежко състояние на пациента.
Използването на съвременни ендоскопи определя относителната безопасност на гастроскопията. Най-страшното усложнение на перфорацията може да бъде главно при възрастни хора и пациенти с нестабилна психика.
Ултразвукови методи на изследване.
Ултразвуковото изследване на стомаха включва три етапа.
• Стандартно перкутанно изследване • транскутанно изследване при пълнене на стомаха с дегазирана течност.
Изследването обикновено определя пет слоя на стената на стомаха или външния ивътрешни контури без слоеве. Стомахът се напълва с 250-400 ml течен чай или сокове без каша, изследването започва с пациента в легнало положение, след това от лявата страна с обръщане на стомаха в това положение се изследва кардиалната част и ъгъла на стомаха, в седнало положение се изследват тялото, синусите и антрума, от дясната страна луковицата на дванадесетопръстника.
Провеждането на три вида ултразвуково изследване позволява да се оцени този метод като доста информативен както при ендофитни, така и при екзофитни форми на туморен растеж. По отношение на определянето на локализацията на тумора ултразвуковият метод съвпада с FEGDS; Рентгеновото изследване в комбинация с ултразвук ви позволява по-точно да определите дължината му от FEGDS и флуороскопия.
За предпочитане е да се направи традиционен перкутанен ултразвук в началото и при установяване на промени в стената на стомаха, например удебеляване при карцином. Вторият етап е ендоскопско изследване, насочено към патологичното място. В същото време, при субмукозен растеж, ендосонографското изследване е по-информативно, което ви позволява да видите всичките пет слоя на стената на стомаха и да диференцирате тумора в зависимост от това от кои слоеве се определя неговият растеж.
Традиционно ултразвукът в реално време се използва за откриване на удебеляване на стените при карцином и различни възпалителни заболявания. Ендоскопското ултразвуково изследване дава надеждни резултати при определяне на Т и N стадии на стомашен аденокарцином и потвърждаване на диагнозата дифузен рак на стомаха, при откриване на субмукозни гладкомускулни тумори, при диференциална диагноза на тези тумори, при недостатъчно ясни признаци, видими при ендоскопско или рентгеново изследване Компютъррентгенова томография Изследването се провежда при плътно запълване на органа с контрастна среда, разредена с 3% гастрофарм или бариева суспензия. За изправяне на стомаха и дванадесетопръстника се прилага газообразуващо лекарство, често вместо последната порция контрастно вещество. Такова пълнене позволява да се открият удебеляване на стените и дефекти на пълнене в лумена на органа.
Провеждането на CT на стомаха и дванадесетопръстника ви позволява да определите етапа на растеж на тумора и наличието на екстрамурални заболявания. Методът ви позволява да определите незначително количество свободен газ или йод-съдържащ контрастен агент в коремната кухина с перфорация на стомаха или дванадесетопръстника.
Като се има предвид, че рентгеновото изследване с двойно контрастиране и ендоскопските изследвания са основните при диагностицирането на заболявания на стомаха, CT по отношение на оценката на възможностите на метода позволява получаване на допълнителна информация за състоянието на стената след FEGDS и флуороскопия и степента на екзогастрална инвазия.
Радионуклидна диагностика Основното предимство на радионуклидната сцинтиграфия е възможността за изследване на различни функционални нарушения на стомаха. Методът ви позволява да изследвате евакуацията на съдържанието на стомаха и да идентифицирате дуоденогастрален жлъчен рефлукс.