Остър гноен илиопсоит и разликите му от остър паранефрит
Давидов M.I., Токарев M.V.
Сред гнойно-възпалителните заболявания на ретроперитонеалното пространство, острият гноен илиопсоит е рядка, слабо проучена и трудна за диагностициране патология [1-5]. По правило това заболяване протича под „маската“ на паранефрит, погрешно се диагностицира като „остър гноен паранефрит“ и се лекува в урологични болници [6]. Непознаването на уролозите на особеностите на протичането и лечението на това заболяване води до множество грешки - неправилно избран достъп, дълго търсене на абсцесна кухина, оставяне на допълнителни кухини и гнойни ивици неотворени, ненужно дрениране на бъбрека или стентиране на уретера, неправилен избор на антибактериални средства [6]. Ето защо най-важната практическа задача е да се идентифицират разликите в клиниката, диагностиката и лечението на острия илиопсоит и острия паранефрит.
Целта на работата е да се идентифицират различията в симптомите, диагностиката и лечението на острия илиопсоит и острия паранефрит.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
горен илиопсоит с местоположението на абсцеса в лумбалния m.iliopsoas е наблюдаван при 7 пациенти, долен илиопсоит с локализация на процеса в илиачната част на мускула - при 17, тотален (с увреждане на целия илиопсоас мускул) - при трима, Bro флегмон с локализация на абсцеса под илиачния мускул - при двама пациенти.
Първичен илиопсоит, при който m.iliopsoas се инфектира от лимфа или хематогенно от отдалечени огнища [1-5], е наблюдаван при 24 пациенти. В същото време при 11 пациенти източниците на инфекция са гнойни заболявания на кожата и подкожната тъкан на долните крайници (фурункули, стрептодермия, инфектирани рани), които предшестват симптомите на илиопсоит или са открити по време на хоспитализацията на пациента. При 12 пациенти инфекцията се е разпространилав илиопсоасния мускул хематогенно от отдалечени огнища (флебит, херпес, тонзилит, грип, карбункул на шията). При един пациент първичният илиопсоит е с травматичен произход.
Вторичен илиопсоит е отбелязан при 5 пациенти. Причинява се от туберкулозен спондилит L1-L2 с торбичка в обвивката на лумбалния мускул, остеомиелит на лумбалните прешлени L1-L2 и илиума, изтичане на гной от тазовата кухина като усложнение на параметрит, ретроперитонеален апендицит с разпространение на периапендикуларен абсцес в илиопсоасния мускул.
Пациентите с илиопсоит са хоспитализирани късно: след 1-2 дни - само двама, от 4 до 7 дни - 5, след две седмици - 17, от 3 до 8 седмици - 5 пациенти. Късно хоспитализираните пациенти преди това са били лекувани дълго време в отделения с неврологични и терапевтични профили или амбулаторно.
Преди хоспитализация правилната диагноза (остър илиопсоит) е поставена само при двама (6,9%) пациенти. Останалите 27 пациенти са насочени в болница с неправилна диагноза (паранефрит, ишиас, сакроилеит и др.).
При постъпване на пациент с илиопсоит в спешното отделение при физикален преглед от първия лекар (уролог или хирург) при 23 (79,3%) пациенти е поставена работна диагноза „остър гноен паранефрит”. Това показва, първо, известно сходство на симптомите на илиопсоит и паранефрит, и второ, че лекарите не знаят разликите между тези заболявания. След спешен преглед в приемно отделение и преглед от старши дежурен лекар и/или от нас, 24 пациенти са диагностицирани с остър илиопсоит, останалите са отведени на операционната маса с диагноза гноен паранефрит (1) и ретроперитонеален флегмон (3). Един пациент със серо-инфилтративен или опсоитлекувани консервативно.
Групата за сравнение се състои от 38 пациенти с остър гноен паранефрит на възраст от 18 до 70 години (19 мъже, 19 жени), които са били лекувани в клиниката на факултетната хирургия с курс на урология през последните 10 години. Първичен паранефрит (с интактен бъбрек и липса на заболявания на пикочните пътища) е открит при 8 пациенти. При 30 пациенти се наблюдава вторичен паранефрит, дължащ се на остър гноен пиелонефрит (апостематозен пиелонефрит - при 16, карбункул на бъбрека - при 9, абсцес на бъбрека - при 5 пациенти). Причината за гноен пиелонефрит при 22 пациенти е нарушение на изтичането на урина поради камъни в бъбреците и уретерите.
Повечето (34) пациенти с гноен паранефрит са приети в урологичните отделения на нашата клиника в рамките на 2 до 5 дни от началото на заболяването. При 33 пациенти лекарят на линейката е поставил правилна диагноза (паранефрит, пиелонефрит или комбинация от тези заболявания). При спешен преглед на всички 38 пациенти е поставена предоперативна диагноза „гноен паранефрит“, което говори за добро познаване на тази патология от уролозите.
В приемното отделение на клиниката всички 67 пациенти от основната (първа) и контролна (втора) група са подложени на спешен преглед в продължение на 6 часа: прегледна урография, рентгенография на гръдния кош, лумбосакралния гръбнак и тазовите кости, екскреторна урография, ултразвук (ултразвук), лабораторни изследвания (общи изследвания на кръв и урина, определяне на протеин в кръвта, урея, креатинин, билирубин, глюкоза se, киселинно-алкален баланс, електролити). Извършена е екскреторна урография с интравенозно приложение на 60% урографин в размер на 0,4 ml на 1 kg телесно тегло, по време на това изследване е извършена и екскурзионна урография (изображения по време на максимално вдишване и издишване заедин филм). Ултразвукът е извършен на апарати в B-режим и с доплерово изследване на кръвотока.
При 20 пациенти от основната група и при 30 пациенти от групата за сравнение обхватът на изследването е разширен и допълнително са подложени на компютърна томография (CT) или (по-рядко) ядрено-магнитен резонанс (MRI).
Хирургичната интервенция е извършена под ендотрахеална анестезия при 28 пациенти от основната група и при всички 38 пациенти от групата за сравнение през първите 6-12 часа от хоспитализацията по всяко време на денонощието. Един пациент със серозно-инфилтративна форма на илиопсоит е лекуван консервативно. По време на операцията клиничните и интраоперативните данни бяха сравнени с оценка на информационното съдържание на използваните диагностични методи. Диагнозата илиопсоит е установена по време на операцията при всички пациенти от основната група, диагнозата гноен паранефрит е потвърдена интраоперативно при всички пациенти от групата за сравнение.
При статистическия анализ на получените резултати са използвани стандартни методи с изчисляване на средната стойност със стандартно отклонение, използвайки t-критерия на Стюдънт.
РЕЗУЛТАТИ И ДИСКУСИЯ
Таблица 1 показва основните симптоми и физически признаци на илиопсоит и паранефрит, идентифицирани при пациенти от основната група и групата за сравнение.
Таблица 1. Основни симптоми и физически признаци, открити при пациенти с илиопсоит и паранефрит