10 Визуална агнозия
10. Сензорни и гностични разстройства Зрителна агнозия.
Човешките анализаторни системи са сложни многостепенни образувания, насочени към анализиране на сигнали от определена модалност.
Има няколко общи принципа на структурата на всички анализаторни системи:
а) принципът на паралелна многоканална обработка на информация, според който информацията за различни параметри на сигнала се предава едновременно през различни канали на анализаторната система;
б) принципът на анализ на информацията с помощта на невронни детектори, насочен към подчертаване както на относително елементарни, така и на сложни, сложни характеристики на сигнала, който се осигурява от различни рецептивни полета;
в) принципът на последователно усложняване на обработката на информация от ниво на ниво, в съответствие с което всеки от тях изпълнява свои собствени функции на анализатор;
г) принципът на локално ("точка до точка") представяне на периферните рецептори в първичното поле на анализаторната система;
При невропсихологичното изследване на анализаторните системитрябва да се разграничат два вида нарушения:1)относително елементарни сензорни разстройства под формата на нарушения на различни видове усещания(светлинно възприятие, цветоусещане, усещане за височина, сила, продължителност на звука и др.);2)по-сложни гностични разстройства под формата на нарушения на различни видове възприятие(възприемане на формата на обект, пространствени отношения, символи, звуци на речта и др.). Първият тип нарушения са свързани с увреждане на периферните и подкоровите нива на анализаторните системи, както и първичното кортикално поле на съответния анализатор. Вторият тип нарушения се дължат предимно на увреждане на вторичната кораполета, въпреки че много други корови и подкорови структури, включително префронталната кора на мозъчните полукълба, също участват в мозъчната организация на гностичната дейност.
Фиг. 8. Вертикална организация на основните анализаторни системи:
1 - моторна зона; 2 - соматосензорна зона; 3 - париетална кора;
4 - визуална зона; 5 - слухови пътища; 6 - пътища на мускулна чувствителност; 7 — пътища на кожна чувствителност; 8 - ухо; 9 - визуално излъчване; 10 - ядрата на визуалния хълм; 11 - визуален път; 12 - око; 13 - орбитална кора; 14 - префронтален кортекс (споредD.Peipetsu)
Основните нива на зрителната система на всяко полукълбо са: ретината (периферно ниво); зрителен нерв (II чифт); зона на пресичане на зрителните нерви (хиазма); оптична връв (изходната точка на зрителния път от областта на хиазмата); външно или странично геникуларно тяло (NKT или LKT); възглавница на зрителния хълм, където завършват някои влакна на зрителния път; пътят от латералното геникуларно тяло до кората (визуално сияние - фасцикулус на грациола) и първичното 17-то поле на мозъчната кора (Фиг. 19,A, B, VtФиг. 20; цветна вложка). Работата на зрителната система се осигурява от II, III, IV и VI двойки черепни нерви.
17-то поле е организирано споредтопичен принцип,т.е. различни области на ретината са представени в различните й части. Това поле има две координати: отгоре-отдолу и отпред-отзад. Горната част на 17-то поле е свързана с горната част на ретината, т.е. с долните зрителни полета; до дъното на 17-то полеимпулсите идват от долните части на ретината, т.е. от горните зрителни полета. В задната част на 17-то поле е представено бинокулярно зрение, в предната част - периферно монокулярно зрение.
Сензорни разстройства.Ако 17-то поле е засегнато едновременно в лявото и дясното полукълбо (което може да бъде, например, с наранявания на тилния полюс),настъпва централна слепота.Когато лезията захване 17-то поле на едното полукълбо, има загуба на зрителни полета от едната страна, а при десен фокус - „fi възможна е левостранна хемианопсия, когато пациентът изглежда не забелязва зрителния си дефект. С поражението на 17-то поле границата между "добрите" и "лошите" части на зрителните полета не преминава под формата на вертикална линия, а под формата на полукръг в зоната на фовеята, тъй като това запазва зоната на централното зрение, която при хората е представена в двете полукълба, което определя контура на граничната линия. Тази характеристика прави възможно разграничаването накортикална и субкортикална хемианопсия(фиг. 19; цветна вложка). По правило пациентите имат не пълна, а само частична лезия на 17-то поле, което води до частична загуба на зрителни полета (скотоми); докато участъците с увредени зрителни полета са симетрични по форма и размер и в двете очи. При по-малко тежки лезии на 17-то поле се появяват частични нарушения на зрителните функции под формата на намаляване (промяна) на цветовото възприятие, фотопсия (т.е. усещане за ярки светкавици, "искри", понякога цветни, появяващи се в определена част от зрителното поле). Всички описани по-горе зрителни дисфункции са сензорни, относително елементарни нарушения, които не са пряко свързани с висшите зрителни функции, въпреки че са в тяхната основа.
Гностикзрителни нарушения.Висшите гностични зрителни функции се осигуряват предимно от работата на вторичните полета на зрителната система (18-ти и 19-ти) и съседните третични полета на кората на главния мозък. Вторичните 18-то и 19-то поле са разположени както на външната конвекситална, така и на вътрешната медиална повърхност на мозъчните полукълба. Те се характеризират с добре развит слой III, в който импулсите се превключват от една област на кората към друга.
Гностичните разстройства, които се появяват с кортикални лезии, се наричат агнозияТерминът "агнозия" е използван за първи път от 3. Фройд (1891), който е не само основателят на психоанализата, но и най-големият невропатолог, който изучава функциите на нервната система. Описаните от него случаи на нарушения на висшите зрителни функции са обозначени като "зрителна агнозия".
Клиничните наблюдения показват, че формата на нарушения на зрителния гнозис е свързана както със страната на мозъчната лезия, така и с локализацията на лезията в "широката зрителна сфера" - конвекситалната кора на тилната и теменната част на мозъка, където се разграничават две основни подрегиони: долна и горна част (^ A. R. Luria,1962;E. P. Kok,1967 г. и др.). Нека разгледаме по-подробноразличните форми на зрителна агнозия.
Така че, когато комбинирате 3, 4, 5 контура (тест на Poppelreiter), здравият човек вижда контурите на всички обекти; при пациентите тази задача създава големи затруднения: те не могат да различат отделните контури и виждат само объркване на линии.
При пациенти с обектна агнозия (както и с други форми на нарушения на визуалния гнозис) времевите характеристики на зрителното възприятие грубо се променят. Тахистоскопските изследвания са установили, че при такива пациенти праговетеразпознаване. -
Фиг.22. Копиране на рисунки на пациенти с обективна визуална агнозия („асоциативна“ агнозия). Правилно копиране на рисунките, пациентът не може да ги разпознае (според A. Ribens и D. Benson)
Фиг.23. Рисунки на пациенти за оптично-пространствена агнозия:
А - рисунки на куба от пациенти с увреждане на дясната тилно-париетална област на мозъка; B - рисунки на пациенти с увреждане на лявата париетална област на мозъка (според T.Sh. Gagoshidze, 1984)
С това са свързани различни трудности в ежедневните двигателни действия, при които се изисква пространствена ориентация на движенията. Тези пациенти не извършват добре движения, които изискват елементарна зрително-пространствена ориентация, например не могат да постилат одеяло на леглото, да облекат яке, панталон и др. Такива нарушения се наричат апраксия при обличане. Комбинациите от визуално-пространствени и моторно-пространствени нарушения се наричат "апрактоагнозия".
Фиг.24. Копиране на рисунки за пациенти с лезии на задните части на дясното полукълбо, с едностранна оптико-пространствена агнозия. Пациентът игнорира лявата страна на рисунките (според S. Springer и G. Deutsch).
Оптико-пространствените нарушения понякога засягат уменията за четене. В тези случаи има затруднения при четенето на такива букви, които имат знаци "ляво-дясно". Пациентите не могат да разграничат правилно и неправилно написани букви (например: и т.н.) и тази задача може да бъде един от тестовете за определяне на зрителната ориентация в пространствените характеристики на обектите. В такива случаи нарушенията на разпознаването на букви с огледални пространствени характеристики като правило отразяват общ дефект в пространствената ориентация на обектите.
Специална форма на зрителни агностични разстройства е писмотоагнозия. В най-чистата си форма буквената агнозия се проявява във факта, че пациентите, копирайки буквите съвсем правилно, не могат да ги назоват. Умението им за четене се разпада (първична алексия).
Фиг.25. Движения на очите с нарушено зрително възприятие: A - траектория на движенията на очите при гледане на лицето на момичето: a - здрав обект, b - пациент с менингиом на фалкс-тенториалния ъгъл вляво, намалена честота на движенията на очите, c - пациент с менингиом на церебеларния тенториум на супратенториалното местоположение вляво, зациклящ "поглед" върху отделни детайли на изображението; B - движения на очите при четене на текста: a - текстът, представен за четене, е разделен на две колони, b - траекторията на движенията на очите на здрав човек, c - пациент с лезии на теменно-окципитално-темпоралните области на дясното полукълбо, d - пациент с лезии на задните париетално-тилни области на лявото полукълбо, e - пациент с двустранни лезии на задните фронтални области на мозъка, повече отляво (според T.V. Ti мофеева и А.Д. Владимиров).
Специална форма на зрителна агнозия еедновременна агнозия.Дълго време тя е била известна катосиндром на Балинт.Тази форма на нарушен зрителен гнозис се проявява във факта, че пациентът не може едновременно да възприема две изображения, тъй като зрителното му възприятие е рязко стеснено.Пациентът не може да възприема цялото, той вижда само неговата част (или части). Това е така, защото синдромът на Balint винаги е придружен от комплексни нарушения на движението на очите, наречени атаксия на погледа. Погледът на пациента става неконтролируем, очите правят неволни скокове, постоянно се движат. Това създава трудности при организираното визуално търсене, в резултат на което пациентът не може да разглежда обекта последователно. Предполага се, чепричината за едновременна агнозия е слабостта на кортикалните зрителни клетки, които са способни само на тясно локални огнища на възбуждане. Връзката на синдрома на Балинт със страната на лезията и локализацията на фокуса в "широката зрителна сфера" все още не е установена.^ Лицевата агнозияе специална форма на нарушения на зрителния гнозис, която се проявява във факта, че пациентът губи способността да разпознава реални лица или техните изображения (на снимки, рисунки и др.). При груба форма на лицева агнозия пациентите не могат да разграничат женските и мъжките лица, както и лицата на деца и възрастни; не разпознават лицата на своите близки и приятели. Такива пациенти разпознават хората (включително най-близките) само по гласа. Лицевата агнозия е ясно свързана с поражението на задните части на дясното полукълбо (при хора с дясна ръка), в по-голяма степен - долните части на "широката зрителна сфера". Като цяло, както показват клиничните наблюдения, нарушенията на зрителния гнозис са разнородни. Естеството на агнозиите очевидно зависи от страната на мозъчната лезия и от местоположението на фокуса в "широката зрителна сфера" и от степента на участие в патологичния процес на комисуралните влакна, които обединяват задните части на лявото и дясното полукълбо. Важно е да се отбележи, че различните форми на нарушения на зрителния гнозис се срещат изолирано. Това показвасъществуването на отделни, автономно функциониращи канали, които обработват различни видове визуална информация.Но винаги трябва да се помни, че различните форми на визуално възприятие не се реализират само с помощта на специални визуални канали; във всички случаи целият мозък като цяло, всичките му три основни блока, участват в изпълнението на висши зрителни функции (или визуална гностична дейност), както следва от теорията за системната динамична локализация на висшитеумствени функции. Следователно, нарушения на зрителния гнозис могат да възникнат, например, с увреждане на фронталните дялове на мозъка; тогава те имат вторичен характер и се означават катопсевдоагнозия.
Така невропсихологичните данни потвърждават общата концепция, че зрителната система е организирана като многоканален апарат, който едновременно обработва разнообразна визуална информация, чиито различни "блокове" (канали) могат да бъдат засегнати изолирано, докато други "блокове" (канали) работят безопасно. В резултат на това може да има смущения във възприемането само на предмети, или лица, или цветове, или букви, или пространствено ориентирани обекти. Феноменологията на нарушенията на зрителното възприятие при локални мозъчни лезии предоставя важна информация за разбирането на общите принципи на структурата и функционирането на зрителната система.