2. МЕСТНИ УСЛОЖНЕНИЯ
Възпалението на меките тъкани около проводниците е едно от най-честите усложнения при транскостната остеосинтеза. Случва се рано и късно. Ранното възпаление на меките тъкани възниква, като правило, на следващия ден след операцията. Причината за това е нарушение на асептиката по време на операцията и травма при пробиване на костта. Следователно, за да се предотврати това усложнение, в допълнение към най-строгата асептика, е необходимо да се спазват редица правила при провеждане на игли за плетене, което е описано в глава II. Ранното възпаление на меките тъкани около проводниците рядко е повърхностно. По-често се среща в дълбочината на тъканите, поради което е трудно и ненавременно диагностицирано. Основните функции
възпаление - температура и локална болка. Хиперемията на кожата не винаги е така. Лечението се състои в незабавно отстраняване на щифта, дисекция на меките тъкани, последвано от дренаж на раната, за да се осигури свободно изтичане на гноен ексудат.
За разлика от ранните, късните възпаления обикновено са повърхностни. Основната причина за възникването им е лошото фиксиране на костните фрагменти от апарата и в резултат на това изместването на костните фрагменти по протежение на спиците. Получава се при разхлабени и неравномерно опънати спици. Това води до травма на кожата и подкожната тъкан и инфекция. Основните признаци на късно възпаление са треска, локална болка, подуване и хиперемия на кожата. Лечението се състои от ежедневни превръзки, перифокално приложение на таргетни антибиотици, подобрена фиксация и равномерно опъване на проводника за предотвратяване на повторна инфекция. Същото напрежение на спиците в пръстените при липса на калибриран обтегач на спици може да се постигне само чрез едновременното им опъване с два обтегача на спици. В този случай степента на напрежение на спиците се определя от силата,приложен към крилчатата част на винта. За същата цел спиците в дъгата също се опъват едновременно от два обтегача за спици.
Ако възпалителният процес не спре до дни, съответната игла трябва да се отстрани. За да се предотврати въвеждането на инфекция дълбоко в тъканите, иглата
извлечен от възпаление. При необходимост след отзвучаване на възпалението се поставя допълнителна игла, която се фиксира към същия пръстен (дъга).
Ненавременното отстраняване на щифта може да доведе до появата на така наречения локален "щифтов" остеомиелит. Един от предразполагащите моменти за възникването му е костно изгаряне по време на проводника. При заразяване асептичното възпаление преминава в гнойно. В такива случаи иглата подлежи на незабавно отстраняване, меките тъкани се дисектират. При образуването на характерен пръстеновиден секвестър трябва да се направи некректомия. Обикновено локалният остеомиелит се появява в диафизата. Следователно, за да се предотврати това, е необходимо преди всичко да се спазват правилата за провеждане на спици през костите.
Особено опасно е възпалението на меките тъкани около спиците, държани близо до ставите. Ненавременното отстраняване на такива спици може да доведе до гноен артрит. Клиничните прояви на артрита са чести. Най-често се засяга колянната става. Само в един случай се наложи да прибегнем до артротомия. Лечението се състои в въвеждане на две игли в ставната кухина. Към единия е свързана система за кръвопреливане, а към другия - гумена тръба. Системата беше пълна с физиологичен разтвор с високи концентрации на антибиотици. Крайникът беше поставен върху шината на Белер. Индустриален
Ставната кухина се третира денонощно в продължение на няколко дни. Във всички случаи процесът беше бързо спрян,без последствия.
Налагането на транскостен апарат и свързаната с това необходимост от преминаване на метални проводници през увредения сегмент при някои пациенти водят до появата на дерматит. По кожата на оперирания сегмент на крайника се появяват множество малки везикули, пълни със серозна прозрачна течност. Мехурчетата се пукат и се сливат един с друг. Към това скоро се присъединява инфекция и има непрекъснато плачене на сегмента от типа на паратравматична екзема. Отстраняването на апарата и отстраняването на щифтовете, като правило, бързо водят до затихване на процеса и епителизация на язвените участъци от кожата, последвано от обилен пилинг на питириазис. Такъв дерматит се среща само при многократно оперирани пациенти с фалшиви стави и костни дефекти на фона на тежка алергизация. Трябва да се отбележи, че въвеждането на антихистамини няма желания ефект.
Обострянето на хроничния остеомиелит възниква главно само при груби манипулации с костни фрагменти, с едновременно елиминиране на фиксирани деформации и с въвеждането на щифтове във фокуса. За да се предотврати това усложнение, трябва да се спазват следните правила: всяка репозиция на фрагменти трябва да бъде бавна и дозирана, за да не се предизвика, от една страна, тъканна исхемия по време на корекцията на позицията на фрагментите, а от друга страна, увреждането им с образуването на подкожни хематоми. Тъканната некроза от исхемия и хематом служи като отлична среда за размножаване на патогенна микрофлора, която винаги присъства във фокуса дори при спокоен процес. За да се избегне травматизиране на тъканите и предотвратяване на обостряне на остеомиелита, трябва да се извърши удължаваща остеотомия на един от фрагментите с костни дефекти и да се прекарат проводници през костта в рамките на здрави тъкани. Ниво на остеотомия и поставяне на щифтасе определят преди операцията след изследване на фистулата и обикновена рентгенография.
Прекарването на проводниците през обвивката на сухожилието, особено в долната част на крака и предмишницата, води до крепитатен тендовагинит. Крепитус се открива както при активни, така и при пасивни движения на дисталния крайник. Често самите пациенти обръщат внимание на това, като се предполага, че кризата е причинена от триене на костни фрагменти. Ако щифтът не ограничава активната функция на крака или ръката, т.е. не преминава през сухожилието и няма възпалителни явления в меките тъкани, той не трябва да се отстранява, тъй като обикновено няма последствия. При прорязване на кожата с игла и заплаха от възпаление, тя веднага се отстранява, за да се предотврати появата на гноен тендовагинит.
Сред неинфекциозните усложнения, причинени от игли за плетене, увреждането на кръвоносните съдове и нервите трябва да бъде класирано на първо място по отношение на тежестта.
Еха. По принцип познаването на топографската анатомия и вариантите на структурата и местоположението на основните снопове на крайниците изключва тяхното увреждане чрез игли за плетене. Често обаче предишни травми и хирургични интервенции нарушават нормалните анатомични взаимоотношения и съществува известен риск от увреждане на кръвоносните съдове и нервите. Пункция с игла на артерия с голям диаметър веднага се разпознава по полученото кървене. Такава игла за плетене трябва незабавно да се отстрани и да се постави нова до нея. Обикновено кървенето се спира чрез притискане на убоденото място с тампон през меката тъкан. Във всеки случай не се наложи ревизия и зашиване на съдовете. Нямаше никакви усложнения в бъдеще. По-опасно е, когато в стената на съда има рана от залежаване от натиск върху нея с игла. Такова усложнение наблюдавахме при един пациент с фрактура на двете кости на предмишницата и с фрактура на костите на подбедрицата. Кървене от лакътната артерия и от гърбаtibial възникна три седмици след остеосинтезата и беше спрян чрез лигиране на съдовете. Не срещнахме раната на големи вени с игли за плетене. Увреждане на спиците на радиалния и перонеалния нерв е при 14 пациенти. Диагнозата на увреждането е проста и се основава основно на загубата на дорзална флексия на крака или ръката. Щифтът, причинил нараняването на нерва, трябва да бъде отстранен незабавно. Възстановяването на проводимостта в тези нерви настъпва след консервативно лечение месеци по-късно. Перонеалният нерв е увреден при преминаване на щифт през главата или шийката на фибулата, а радиалният нерв е увреден през диафизата на рамото в средната трета. Това усложнение може да бъде предотвратено чрез ясна пространствена представа за топографията на тези нерви.
В допълнение към директното нараняване на големи нерви с игли за плетене, травматичен неврит може да възникне от натиска на иглата за плетене върху нерва през меките тъкани. По-често от други се увреждат бедрените и перонеалните нерви. Клинично се определя постоянно усещане за парене по хода на инервацията на тези нерви. Разхлабването на един от краищата на щифта в скобата и внимателното му преместване заедно със скобата по външната опора далеч от предвиденото място на натиск върху нерва незабавно води до изчезване на болката. Изместеният край на спицата се фиксира в нова позиция и се разтяга. По дължината на иглата се инжектира 0,25% разтвор на новокаин.
Прекарването на два проводника в една и съща равнина през диафизата на раменната кост и костите на предмишницата може да доведе до отслабване на силата им на това ниво. Силата на костта е особено намалена в случаи на изгаряния с нейните игли за плетене. Това обстоятелство може да бъде причина за патологична фрактура на костта на нивото на щифтовете, дори и от леко нараняване. За да се предотврати такова усложнение, кръстосаните спици през диафизата на тънките кости трябва да се извършват на различнинива по такъв начин, че да ги закрепите към различни страни на ринга. Освен това трябва да се вземат всички предпазни мерки
за предотвратяване на изгаряния на костите при пробиване
изследователски институти. Ако все пак е настъпила фрактура, тогава няма нужда да бързате с отстраняването на апарата. Дистално или проксимално (в зависимост от местоположението на фрактурата), два проводника трябва да бъдат прекарани през метафизата на счупената кост и фиксирани в пръстен (или дъга). Последният е свързан чрез пръти към предварително приложената апаратура. Отстраняват се щифтовете, които са причинили счупването на костта.
Неправилното поставяне на щифтовете в близост до ставите може да причини контрактури. За да предотвратите това, трябва да спазвате следните правила:
1. През дисталните метафизи на бедрената кост, тибията, раменната и лъчевата кост, спиците се прекарват под ъгъл, който не
2. Преди да преминете проводниците през предния полукръг на сегмента по време на остеосинтеза на предмишницата на ръката, се дава позицията на максимална дорзална флексия, стъпалото по време на остеосинтеза на подбедрицата - плантарна флексия, предмишницата по време на остеосинтеза на рамото - пълно удължаване, долната част на крака по време на остеосинтеза на бедрото - максимална флексия.
3. Преди да прекарате проводниците през задния полукръг, позицията на дисталния сегмент се обръща.
4. Преди да държите иглите близо до раменната става, на рамото се дава позиция на отвличане под ъгъл
5. През проксималната метафиза на бедрото спиците се прекарват в екстензионно положение в тазобедрената става.
6. За да се осигури свобода на движение в лакътната става, спиците, преминали през дисталната метафиза на рамото, са прикрепени не към пръстена, а към неговия сегмент или половин пръстен.
Неправилно поставените щифтове не само изключват възможността за ранно и пълно функционално лечение, което само по себе си води доконтрактура, но също така причиняват плътни сраствания по дължината на спиците - така наречените "трети точки на фиксиране" на мускулите в близост до ставите.
Както вече споменахме, изгарянето на костта при пробиването й с щифт е най-честата причина за "щифтов" остеомиелит и патологична фрактура. В допълнение, преминаването на щифтовете през диафизата, особено близо до фрактурата, с голямо отделяне на топлина, води до коагулация на съдържанието на кухината на костния мозък на нивото на щифта. Това предизвиква своеобразна "термична трансекция" на съдовете и рязка исхемия на края на фрагмента. Комасацията в такива случаи се бави с месец. Същият резултат води до увреждане на кръвоносните съдове. Краят на исхемичния фрагмент рентгенографски наподобява секвестър. Пълно и ендостеално сливане при такива пациенти се образува само след реваскуларизацията му от предварителни кортикални пластини. По този начин, появата на аваскуларни зони в краищата на фрагментите е едно от сериозните и малко проучени усложнения при транскостната остеосинтеза. Броят на такива пациенти нараства несравнимо след въвеждането на т.н