201. Йерсиниоза. Чревна йерсиниоза. Псевдотуберкулоза. Етиология. Епидемиология. Патогенеза. Класификация. Клиника. Диагностика. Диференциална диагноза. Лечение.
Йерсиниозатае група от инфекциозни заболявания, причинени от патогени от род Yersinia (семейство Enterobacteriaceae): чума, чревна йерсиниоза, псевдотуберкулоза.
Чревна йерсиниоза (CI)е остро инфекциозно зоонозно заболяване с фекално-орален механизъм на предаване на патогена, характеризиращо се с преобладаващо увреждане на стомашно-чревния тракт с тенденция към генерализирано увреждане на различни органи и системи.
Псевдотуберкулозата (ПТБ)е остро инфекциозно зоонозно заболяване с фекално-орален механизъм на предаване на патогена, характеризиращо се с полиморфизъм на клиничните прояви, интоксикация, лезии на стомашно-чревния тракт и кожата.
ЕтиологияCI - Yersinia enterocolitica, PTB - Yersinia pseudotuberculosis - Gr-пръчици, фактори на патогенност - способността за адхезия и колонизация на повърхността на чревните епителни клетки, ендо- и ентеротоксин.
Патогенеза на йерсиниозата: навлизане на MB в стомашно-чревния тракт, пробив на стомашната бариера и натрупване в дисталните тънки черва и апендикса --> илеит, апендицит, фиксиране в клетките на лимфоидния апарат на червата, освобождаване на ентеротоксин, което причинява болкови нарушения и диспептични симптоми --> лимфогенно разпространение в мезентериални L.s. --> мезаденит --> проникване на патогена в кръвта (в случай на силно вирулентни щамове с имуносупресивно действие) --> масова смърт на част от MB с освобождаване на ендотоксин --> фиксация на МВ в клетките на макрофагалната система на черния дроб, далака, л.у. --> развитие на ХЗТ, образуване на грануломи, кожни обриви и други имунологично медиирани прояви
Клинична класификация на йерсиниозата:
1. Стомашно-чревна форма:
2. Коремна форма:
а)мезентериален лимфаденит
б) терминален илеит
в) остър апендицит
3. Обобщена форма:
а) септична
б) септикопиемичен вариант
в) смесен вариант
4. Вторична фокална форма:а) артрит; б) еритема нодозум; в) миокардит; г) хепатит; д) менингит; д) Синдром на Райтер и др.
5. Смесена форма
Клинични прояви на йерсиниоза:
- инкубационен период 1-6 дни
а) стомашно-чревна форма:
- остро начало със спазматична коремна болка в епигастралната или пъпната област, гадене, повръщане, разхлабени изпражнения, симптоми на интоксикация (субфебрилна или фебрилна температура, втрисане, главоболие, слабост, арталгия, миалгия)
- чести изпражнения, от 4-5 до 15-20 пъти / ден, изпражненията са течни, зловонни, понякога с примес на слуз
- катарални явления под формата на хиперемия на фаринкса с умерен цервикален лимфаденит, "пурпурен" език
- полиморфен, появяващ се на 2-4-ия ден от заболяването, точков на хиперемичен или нормален фон на кожата (червеноподобен) екзантем, може да се комбинира със сливащи петнисти елементи, локализирани главно върху яркочервени, подути ръце, крака (симптоми на "ръкавици" и "чорапи"), по-рядко на стомаха, шията, понякога придружени от сърбеж
- палпация - локализирана болка в дясната илиачна област
- телесната температура обикновено се нормализира на 4-5-ия ден
б) коремна форма -започва като стомашно-чревна, но след 1-3 дни повръщането и диарията спират, появява се или се засилва болката в дясната илиачна област или около пъпа, при палпация се установява болка в илеоцекалния ъгъл, мускулно напрежение, понякога други перитонеални симптоми
в)генерализирана форма- в допълнение към общите прояви са характерни признаци на увреждане на различни органи и системи:
- започва остро със симптоми на гастроентерит, силна хектична треска и явления на интоксикация, достигащи максимална тежест към 3-4-ия ден
- характеризира се с полиморфни симетрични обриви, по-често с хеморагичен характер, след изчезването на обрива - пилинг
- усещане за парене в областта на яркочервени, подути ръце и крака
- често увреждане на ставите (както големи - коляно, глезен, рамо и малки), продължителността на артралгия от няколко дни до 2 месеца, може да има интензивна мускулна болка
- от 3-6-ия ден, увеличение на черния дроб, по-рядко на далака, периферна лу. (особено групата на врата)
- вегетативни нарушения (изпотяване, студени крайници)
- в кръвта, умерена неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво, еозинофилия, умерено повишена ESR
Някои клинични разлики между чревна йерсиниоза и псевдотуберкулоза:
- по-кратък инкубационен период
- един от най-упоритите синдроми - ентерит или гастроентерит, повръщането и диарията често са първите признаци на заболяването, диарийният синдром може да бъде изразен (изпражнения до 15 пъти на ден), придружен от значителна дехидратация до хиповолемичен шок
- Доста често се откриват признаци на бъбречно увреждане (до остра бъбречна недостатъчност с хиповолемия)
- по-рядко се засягат лигавиците на орофаринкса, "пламенен фаринкс" не е характерен, по-характерен е не тонзилит, а ексудативен фарингит, езикът е сух, покрит с кафяв налеп, не е "пурпурен"
- по-рядко има бледност на кожата, отколкото нейната хиперемия (поради спазъм на кожни съдове по време на хиповолемия)
- екзантема се среща по-рядко, може да бъде много различна, различнаелементи на обрива се появяват по различно време
- по-ясно изразени органни симптоми
1) епидемиологична история (консумиране на зеленчуци и плодове, до които гризачите могат да имат достъп, комуникация с пациент с клинични прояви на йерсиниоза, сезонност), клинична картина (остро начало, треска, интоксикация, симптоми на остър гастроентероколит в комбинация с екзантема, артралгия)
2) сеитба на изпражнения, урина, кръв, тампони от фаринкса, области на отстранени възпалени мезентериални лимфни възли. и приложение върху диференциално диагностичната среда на Серов (крайният резултат е само след 16-17 дни)
3) серологични реакции: RA (диагностичен титър 1:80 и по-висок), RNHA (диагностичен титър 1:160 и по-висок) - антителата се появяват на 2-та седмица от заболяването, а максималните им титри се откриват на 3-та седмица
Диференциална диагноза на йерсиниоза:
1. При коремна форма е необходимо да се диференцирас остър апендицит, за разлика от който йерсиниозата се характеризира с: началото на заболяването с интоксикация, треска, болка в корема се появява по-късно; може да има други симптоми и лезии, характерни за йерсиниозата; при наличие на локална болка в дясната илиачна област, симптомите на перитонеално дразнене са периодични и леки, при динамично наблюдение не се увеличават, могат или да се появят, или да изчезнат за 2-3 седмици; при хирургична интервенция се открива мезаденит, терминален илеит, катарален апендицит.
2. В генерализираната форма е необходимо да се диференцирасъс скарлатина, за разлика от която йерсиниозата се характеризира с: по-слабо начало, в допълнение към повръщането, често има диария, възпалителните промени в сливиците са леки, няма набези по сливиците, нямасубмандибуларен лимфаденит, обривът се появява по-късно, отколкото при скарлатина, неговите елементи са по-груби, полиморфни, по-често разположени на фона на непроменена кожа, ходът на заболяването е по-дълъг, хиперемия и пастозност на краката са характерни, увеличение на черния дроб и далака, болка в дясната илиачна област, артралгия.
1. Хоспитализация главно според клиничните показания (пациенти с тежък, продължителен и рецидивиращ курс задължително се хоспитализират)
2. В острия период - почивка на легло, диета № 13
3. Етиотропна терапия: при генерализирани форми - гентамицин 5 mg / kg / ден IV или цефалоспорини от III поколение, в други случаи - вътре тетрациклин 0,5 g 4 пъти / ден, хлорамфеникол 0,5 g 4 пъти / ден, пефлоксацин 400 mg 2 пъти / ден, ципрофлоксацин 500 mg 2 пъти / ден; курс на лечение при лек курс - 5-7 дни, при умерен и тежък - до 14 дни
4. Патогенетична терапия: десенсибилизиращи средства (супрастин, пиполфен, тавегил), детоксикационна терапия (инфузии на полийонни и колоидни разтвори), имуностимуланти (натриев нуклеинат, пентоксил, метилурацил), еубиотици (бификол, бактисубтил, линекс и др.)
202. Хранително отравяне. Епидемиология. Клиника. Принципи на терапията– виж въпрос 196.
203. Менингококова инфекция, класификация. Клинична картина на менингокоцемия. Фулминантна форма на менингококова инфекция. Принципи на терапията– виж въпрос 193.