22. Операции на щитовидната жлеза: енуклеация на гуша, резекция по Николаев.
Общи принципи на енуклеация на гуша:
1. Операциите на щитовидната жлеза се извършват под местна анестезия (това ви позволява да контролирате появата на афония - признак на увреждане на ларингеалния нерв)
2. Достъп: разрез между ключиците над гръдната кост (но не инцизия на Кохер с форма на яка - води до затруднено преглъщане поради увреждане на ansa cervicalis)
3. Туморите се отстраняват с ножица (те смачкват малки съдове, предотвратявайки голяма загуба на кръв)
Енуклеация (олющване) на гуша на щитовидната жлеза:
Показание: доброкачествени тумори на щитовидната жлеза
Схема на енуклеация на гуша: 1 - висцерален лист на интрацервикалната (IV) фасция на шията; 2 - фиброзна капсула на щитовидната жлеза; 3 - собствена капсула на възела; 4 – линия на лющене на възел
1. Вкарваме дела на щитовидната жлеза заедно с възела в раната. Разрязваме фиброзната капсула на лоба на място, където съдовете не се виждат, с последващо разпределение на възела по цялата обиколка към капсулата на възела.
2. Съдове в основата на възела се пресичат върху скобата.
3. Отстранете възела, като го издърпате нагоре и пресечете нишките тъкан, водещи до възела.
4. Лигираме останалите тъканни нишки. Ръбовете на образувания дефект се зашиват с непрекъснат шев.
Субтотална субфасциална резекция на щитовидната жлеза по Николаев:
Показание: дифузна токсична гуша; мултинодуларна токсична гуша
1. Разкриваме предната и по-голямата част от страничната повърхност на щитовидната жлеза, покрита с висцерален лист на интрацервикалната фасция с преминаващи през нея съдове.
2. Под париеталната пластинка на интрацервикалната фасция се инжектира разтвор на новокаин за блокиране на подходящи за жлезата екстра- и интраорганни нерви.
3. Двата дяла на щитовидната жлеза са тъпо отделени от околните тъкани без дислокация
4. Обработваме съдовете, започвайки от суперомедиалната част на щитовидната жлеза и дисектирайки нейните връзки, отивайки към хрущялите на ларинкса. Трябва да се помни зафактът, че горният ларингеален нерв преминава тук.Освобождаваме последователно горния полюс, постеролатералните секции и долния полюс. Всички съдове се клампират последователно с хемостатични скоби и се пресичат между тях. След това те, заедно с висцералния лист на интрацервикалната фасция, се преместват встрани до границите на планираната линия на резекция.
NB! Лигирането на щитовидните съдове в пространството между висцералния слой на интрацервикалната фасция и тиреоидната капсула позволява да се избегнат усложнения, свързани с увреждане на ларингеалните нерви и паращитовидните жлези, осигурява минимална травма на тъканите и ограничава загубата на кръв по време на операция.
5. Дисектирайте капсулата на щитовидната жлеза и разкрийте нейния паренхим. Завързваме провлака на щитовидната жлеза с две копринени лигатури отстрани и го дисектираме върху отворена скоба, поставена между провлака и трахеята.
6. Извършваме резекция на лоба на щитовидната жлеза, като започваме от страната на трахеята и я правим клиновидна, като оставяме малко парче тъкан с тегло 3-6 g (профилактика на хипотиреоидизъм и хипопаратироидизъм). В същото време извършваме пръстов контрол на задната странична повърхност на щитовидната жлеза, покриваща долните ларингеални нерви и паращитовидните жлези.
7. Ревизия на раната, хемостаза, зашиване на мускулите и кожата.
Усложнения по време на операция:
б) увреждане на ларингеалните нерви
в) отстраняване на паращитовидните жлези
г) увреждане на ларинкса и трахеята
д) възникване на въздушна емболия
Усложнения, възникващи след операция: