2.7 Затваряне на рани на тънките и дебелите черва
Техника за зашиване на рани на тънките черва
Достъп - средна лапаротомия.
При малък дефект на чревната стена (с дължина до 1 см) около раната се прилага едноредов кисетичен шев. В същото време те не използват
резорбируем материал за зашиване и провеждане на лигатурата само през серозните и мускулните слоеве на чревната стена.
При зашиване на рана на червата с дължина над 1 см обикновено се използват 2-редови конци. Ако раната е разположена в надлъжна посока, тя трябва да се прехвърли в напречна посока с помощта на държачи за конци, за да се избегне стесняване на лумена. С тяхна помощ асистентът внимателно разтяга ръбовете на раната и я фиксира в това положение до края на зашиването на раната.
Първият ред на двуредов шев е непрекъснат проходен шев. Най-често се прилага завинтващ непрекъснат шев според Schmiden с резба от кетгут. След фиксиране на дълга нишка с възел в ъгъла на чревната рана, шевовете се нанасят през цялата дебелина на чревната стена на 0,3-0,4 cm от ръба на раната последователно от страната на лигавицата на всеки ръб на раната, разстоянието между шевовете е 0,5 cm.
Вторият ред е възлови асептични перитонизиращи серозно-мускулни конци на Lambert.
Техника за зашиване на дебелото черво
Зашиването на дебелото черво се извършва при увреждане с малки и средни рани. Малки единични прободни рани на дебелото черво и тазовата част на ректума, покрити с висцерален перитонеум, подлежат на зашиване. Те могат да бъдат зашити с кисетичен шев, но за разлика от раните на тънките черва, с последващо налагане на 2 реда серозно-мускулни конци. Големите рани на дебелото черво изискват зашиване с триредов шев, напречен на оста на червата: 1-ви ред - непрекъснато завинтване на кетгутов шев през всички слоеве, след това, след смяна на салфетки, инструменти и ръкавици, 2-ри и 3-ти ред серозно-мускулни конци. Препоръчително е да перитонизирате линията на шева (оментум на крака, мастни придатъци, париетален перитонеум).
Използването на 3-редов шев на дебелото черво е разумно и целесъобразно предвид следните съображения. Маргиналната травматична некроза на дебелото черво поради прилагането на 1-ви ред конци (през всички слоеве) не се ограничава до лигавицата, но често улавя субмукозния слой и дори мускулната мембрана до серозната повърхност. Такава дълбока природа на маргиналната некроза води до факта, че след отхвърлянето на мъртвите тъкани от страната на лумена, външният (2-ри) ред конци (серомускулен) е изложен, което в резултат се заразява. За да се защити този 2-ри ред конци и да се ограничи от коремната кухина, е необходим 3-ти ред конци - серозно-мускулни (ID Kirpatovsky, 1964).
2.8 Показания и техника за резекция на тънко черво
Под резекция на тънките черва се разбира отстраняването на един или друг сегмент от това черво. Най-често се извършва при тумор, удушена херния, чревна обструкция, тромбоза на мезентериални съдове, рани и др. Резекцията на тънките черва трябва да се извърши в рамките на здрави тъкани: проксимално 30-40 cm и дистално 15-20 cm от резецирания участък на червата.
Етапи на резекция на тънките черва:
􀀹ревизия на коремната кухина;
􀀹 Мобилизиране на мезентериума на тънките черва (по предвидената линия на пресичане на червата);
􀀹формиране на междучревна анастомоза.
В аваскуларната зона на мезентериума на тънките черва се прави дупка със скоба, по двата края на която се поставя един ентеромезентериален серозен шев. В същото време мезентериумът, маргиналния съд, преминаващ през него, и мускулният слой на чревната стена се пробиват, без да проникват в луменачервата. Чрез завързване на шев съдът се фиксира към чревната стена. Тези конци се поставят по резекционната линия както от проксималната, така и от дисталната страна. На разстояние около 5 cm от краищата на червата, предназначени за резекция, се прилагат 2 чревни скоби за копростаза, чиито краища не трябва да излизат извън мезентериалните ръбове на червата. Тази позиция на скобите запазва кръвоснабдяването на мезентериума в неговата периинтестинална зона. Приблизително 2 cm под проксималните щипци и 2 cm над дисталните щипци се прилага един смачкващ форцепс.
Пресечете мезентериума на тънките черва между лигатурите. Най-често се прави конусовидно пресичане на тънките черва. В този случай наклонът на линията на пресичане винаги трябва да започва от мезентериалния ръб и да завършва на противоположния ръб на червата, тъй като само с такава ориентация се осигурява васкуларизацията на края на анастомозата и възможността за правилна конвергенция на ръбовете на пресечения мезентериум.