4. Операции в скапуларно-раменната област
Границитена зоната се образуват: отпред - контурът на прескапуларната част на дълбокия гръден мускул; отзад - така наречената улнарна линия, свързваща каудалния ъгъл на лопатката с лакътния туберкул (по протежение на контура на трицепсния мускул на рамото); отгоре - хоризонтална линия, минаваща по протежение на туберкула на гръбначния стълб на лопатката (фиг. 188). Раменната част на тази област, условно отделена от лопатката, се описва като част от крайника.
2. Повърхностна фасция, съдържаща подкожния скапуларно-брахиален мускул, тясно свързан с кожата; влакната му имат вертикална посока.
Повърхностен лист от дълбока фасция, покриващ трапецовидните и брахиоцефаличните мускули и нарастващ заедно с техния перимизиум (фиг. 212).
Скапулата и повърхностните мускули, които я покриват отпред, отвън и отзад: проспинозен, инфраспинозен, делтоиден, малък кръг, трицепс на рамото и предлопатичната част на дълбокия гръден мускул. Отвън те са покрити с тънка обща скапуларно-раменна фасция; последният, свързващ се с субскапуларната фасция, образува общ фасциален капак за мускулите на лопатката и рамото. Всеки мускул от своя страна е заобиколен от собствена фасция. Тъй като всички изброени мускули лежат един до друг, техните фасции се сливат с външните им ръбове, образувайки сиви влакнести ивици на границата между мускулите. В дълбочина собствените фасции на мускулите са разделени една от друга с тънки слоеве съединителна тъкан. Повърхностните мускули са прикрепени към цялата външна повърхност на лопатката.
Дълбоки мускули, плътно прилежащи към вътрешната повърхност на лопатката: субскапуларен, голям кръгъл, latissimus dorsi и тензорна фасция на предмишницата. Отвътре те са покрити с подлопатъчна фасция.
Същинската странична стена на гръдния кош (ребра и междуребрени мускули), покрита от назъбения вентрален мускул.
Кръвоснабдяване. мускулискапуларно-брахиалната област, в допълнение към сегментните интеркостални артерии за гръдната стена и широкия гръбен мускул, както и клонове от напречната и дълбоката цервикална, се кръвоснабдяват от акромиалните, субскапуларните и дълбоките брахиални артерии. Разклонението и проекцията на тези съдове са показани на фиг. 213.
дълбок гръден мускул. Аксиларните лимфни възли в размер на 12-20 образуват пакет с дължина 4-7 cm и ширина 3-4 cm, разположени върху медиалната повърхност на големия кръгъл мускул, в ъгъла на разделяне на аксиларната артерия на субскапуларна и брахиална, покрита от субскапуларната фасция.
Възможни анатомични пътища за разпространение на гнойни процесив скапуларно-раменната област и оперативни подходи
Разпространението на гной между слоевете на скапуларно-раменната област най-често се случва, когато е засегната областта на холката, както и при случайни наранявания, придружени от фрагменти, заседнали в тъканите от външната или вътрешната страна на лопатката.
При лезии на холката са възможни гнойни ивици (след разрушаването на ромбовидния мускул и неговия вътрешен фасциален лист - еластичната плоча) в аксиларната
Ориз. 212. Напречен хоризонтален разрез през областта на лопатката и рамото на нивото на долната трета на лопатката:
1—брахиоцефален мускул с повърхностен лист от дълбока фасция(Н);2—трицепс мускул на рамото;3-тензор на фасцията на предмишницата;4—делтоиден мускул:S—малък кръгъл мускул;6—инфраспинозен мускул; 7-преспинозен мускул; S-предстомашна част на дълбокия гръден мускул;9—субскапуларен мускул;10— голям кръгъл мускул;f—субскапуларна фасция;pl—прекапуларни лимфни възли; в - възходяща артерия и вена на шията; до - нервите на брахиалния сплит.
Ориз. 213.Раменно-раменна област (с проекция на кръвоносни съдове):
a—прекапуларна, b—субскапуларна иc—задни скапуларни области на лопатково-раменното пространство.1—заден подход (по Левицки) (зоната на възможните манипулации е защрихована);2, 3—предни подходи (по Плахотин).
делтоидни и задни субскапуларни мускули; радиален нерв - за триглавия мускул на рамото и тензорната фасция на предмишницата; дълъг гръден нерв, за мускула serratus ventralis; дълбок торакален нерв - за предлопаточната част
едно пространство на зъбния вентрален мускул, т.е. в пролуката между зъбите на този мускул и крайбрежната стена. Такива случаи обаче са много редки, тъй като гнойът ексфолира предимно супраскапуларното пространство, а след това понякога и ретроскапуларната част на скапуларно-раменното пространство, заобикаляйки аксиларното пространство на зъбната вентрална част. При директни рани в тази област и заседнали фрагменти от гной в нея под лопатката, това е много често срещано явление.
Когато рани в supraspinous и infraspinous региони на лопатката са разположени над нивото на туберкула на скапулния гръбнак, фрагменти от черупки, пробиващи лопатката, могат да се забият в дебелината на зъбния вентрален мускул, близо до неговото прикрепване към лопатката, и с по-дълбоки рани, в аксиларното пространство на зъбния вентрален мускул. В първия случай фрагментите, поради наличието на фиброзни връзки и плътен фасциален калъф, не се движат от мястото на първоначалното им влизане; във втория, те могат да се отклонят от първоначалното си положение надолу и напред или (по-често) назад, към каудалния ъгъл на лопатката.
Ако перфориращите рани на лопатката са разположени под нивото на туберкула на лопатката, в средната и долната трета на лопатката, фрагментите се утаяват предимно и се капсулират в скапуларното рамопространство и само при нарушаване на целостта на назъбения вентрален мускул - под него.
L o и a t o -раменното пространство е разположено между мускулните комплекси на раменния пояс и лопатката (покрити от субскапуларната фасция), от една страна, и гръдната стена (покрита от торакоабдоминалната фасция), от друга. Извън скапуларно-раменната област двете фасции преминават една в друга, поради което това пространство е ограничено от всички страни. Вътре съдържа хлабави влакна с клетъчна структура, в които влакнести нишки, прегради, преминават от една стена на пространството в друга. Някои от тях придружават съдовете, образувайки за тях, така да се каже, съдове и в същото време поддържащи греди.
В скапуларно-раменното пространство се разграничават три дяла: прескапуларен, субскапуларен и ретроскапуларен. Техните граници са показани на фигура 213.
При изтощени коне, както и когато болните животни са обезпокоени и в раната се развива гнойно-некротичен процес, фрагментите могат да се преместят надолу от подлопатката, в задната (задна лопатка) област на лопатково-раменното пространство - под трицепсния мускул или (в случай на нараняване на супраспинозния регион) в предлопатичната област - под брахиоцефалния мускул.
В съответствие с местоположението на гнойта се отваря достъп до различни части на скапуларно-раменното пространство. Ако е необходим достъп до задния участък, неговият кожен разрез с дължина до 15 cm се извършва във вертикална посока по протежение на задния контур на трицепсния мускул на рамото (линията на лакътя). Горният му край трябва да е на нивото на долния ръб на мускула latissimus dorsi, а долният край може да бъде удължен само до външната гръдна вена (фиг. 213). Прорязвайки кожата, кожния мускул на тялото и субскапуларната фасция, е необходимо да се увредят гръдните странични и гръдните вентрални нервии малки съдове, излизащи каудално от под трицепсния мускул. Съдовете трябва да бъдат лигирани.
За да намерите фокуса на натрупване на гной, като леко избутате ръба на раната напред, първо намерете задния ръб на мускула на трицепса и долния ръб на мускула latissimus dorsi. Под тях рехавата тъкан се отделя по тъп начин (със затворена ножица или с ръка) и прониква в задния отдел на лопаточно-раменното пространство. Не трябва да натискате мускулите твърде далеч с ръка и ненужно да увеличавате обема на кухината с гноен ексудат. Ако е възможно, по-добре е да отстраните фрагмента с щипка, а не с ръка (В. В. Левицки).
Достъпът до предната част на скапуларно-раменното пространство се отваря с кос разрез, минаващ на 2-3 cm пред предлопатъчната част на дълбокия гръден мускул и успоредно на последния. Разрезът започва на дланта над долната граница на брахиоцефалния мускул и завършва в горния му ръб; дължина на разреза 7-8 см (фиг. 213).
След кожата се изрязват фасцията на трапецовидния мускул и самият мускул, а под него субскапуларната фасция. След това крайникът се отвежда настрани и по тъп начин прониква в предната част на лопатково-раменното пространство, до фокуса на натрупване на гной. В същото време се взема предвид, че над разреза има големи клонове на брахио-цервикалните и дълбоки цервикални артерии, както и допълнителен нерв. Под разреза, на нивото на горния ръб на брахиоцефалния мускул, може да се увреди прескапуларният нерв (Плахотин).
В аксиларното пространство на зъбния вентрален мускул се прави достъп под формата на наклонен разрез по мускулните зъби на нивото на фокуса на натрупване на гной.
При възникване на гнойни фрагменти в субскапуларния мускул или в областта на прикрепване към лопатката на назъбения вентрален мускул, както и когато чужди тела се намират в субскапуларното пространствоблизо до отвора на раната в малки гнойни кухини е показана трепанация на лопатката. След излагането на съответния участък на лопатката чрез вертикален разрез, операцията се извършва с помощта на трефин (но не с длето), като се вземат мерки за предотвратяване на наранявания на големи съдове (фиг. 213). Дупката трябва да е възможно най-широка.
ГЛАВА ЧЕТВЪРТА
ОПЕРАЦИИ НА СТОМАХА И КОРЕМНИТЕ ОРГАНИ
Коремът е частта от тялото, разположена между диафрагмата и входа на таза, вентрално от кръста. Предната граница на корема се простира по линията на закрепване на диафрагмата, а входът на таза лежи на нивото на ингвиналния лигамент, свързващ долния край на моклока и пубисния туберкул; проекцията на ингвиналния лигамент съответства на линията, минаваща назад и надолу
Ориз. 214. Области на корема (изглед от страната на долната стена):
1, 2-дясно и ляво хипохондрия;3—областта на мечовидния хрущял;i, 5—илиачни области;8, 9—области на слабините;7—пъпна иu—срамна област.
Ориз. 215. Области на корема на напречен разрез:
1—предна секция иL—средна секция;a-гръдна кухина; b—диафрагма; 6-лумбална област (другите обозначения са същите като на фиг. 214).
по жлеба между тензорната фасция лата и глутеалните мускули. Отгоре коремът е ограничен от долната част на гърба, образуван от лумбалните прешлени с мускулите, съседни на тях; отдолу и отстрани се поддържа от мека коремна стена от мускули с техните апоневрози и фасции.
Коремът условно се разделя на три отдела: 1) преден - g. epigastrica - между диафрагмата и сегментната равнина, прекарана през най-задния ръб на последната двойка ребра; 2) среден - g. mesogastrica, граничеща краниално с предния отдел и каудално ссегментна равнина, дисектираща тялото в областта на предно-горните ъгли на моклоците; 3) гръб - g. hypogastrica - заема останалата част от задната част на корема, преди да навлезе в тазовата кухина (фиг. 214.)
Всеки от тези отдели е разделен на свой ред на по-малки области: в предната част на корема, областта на мечовидния хрущял - r.
ляв хипохондриум - rr. hypochondriacae dextra и sinistra, допрени един до друг в средната равнина (фиг. 215).
Две странични сагитални равнини, проектирани по протежение на краищата на напречните процеси на лумбалните прешлени, средната част е разделена на дясната и лявата илиачна област - rr. iliacae dextra и sinistra; средната част между тях чрез хоризонтална равнина, минаваща по средата между вентралната стена на корема и напречните израстъци на лумбалните прешлени, се разделя на долната - пъпна област - g. umbilica-lis-и горна-лумбална-r. lumbalis (фиг. 215).
В коремната стена, която ограничава илиачната област отвън, от всяка страна са: 1) гладна ямка - fossa paralumbalis - най-горната част на илиачната област под формата на триъгълна депресия; 2) действителната въздишка, прилежаща отгоре към ръба на гладната ямка и отдолу към гънката на коляното; 3) мека въздишка - участък от коремната стена, разположен медиално от гънката на коляното (фиг. 216).
Ориз. 216. Области на корема на коня и оперативни подходи:
/-наляво;II—рамка; o - зоната на взаимно припокриване на гръдния кош и коремната кухина (между линията на прикрепване и купола на диафрагмата);b— хипохондриум;c-област на мечовидния хрущял;g- гладна ямка;d—всъщност въздишка; k - тиха въздишка; е-слабините (разположени от вътрешната страна под бедрото). Оперативни достъпи:1—до яйчника;2—към тънкото дебело черво;z- към тънките черва;4,— в левите позиции на голямото дебело черво;5- към правилните позиции и стомашно разширение на дебелото дебело черво, както и към цекума; 6 - мястото на пункция на цекума.
Същите странични сагитални равнини, продължени каудално, задният корем е разделен на дясна и лява ингвинална област - rr. unguinales • dextra и sinistra - и средната - пубисна област - g. publica. Ингвиналните области служат като продължение на илиачните области назад и срамната област на пъпната област (фиг. 214). Коремната стена на ингвиналните области е покрита отвън от tensor fascia lata и quadriceps femoris, които тук образуват мускулен триъгълник, който се измества напред и назад, когато крайникът се движи.
На долната стена на корема, в средната му част, при мъжете (с изключение на котки и зайци) се разграничава област на препуциума - r. praeputialis, -ay женски - областта на млечната жлеза - g. mammarica.