7.3.3 Лечение на панкреатична некроза в ремисия
Фазата на ремисия (постнекротичен инфилтрат) се развива на фона на лекарственото лечение на панкреатична некроза след потискане на панкреатичната секреция, премахване на болката, намаляване на клиничните признаци на интоксикация и подобряване на лабораторните показатели. През последните години в клиниката има 583 пациенти с постнекротичен инфилтрат.
В повечето случаи (359 пациенти - 61,6%) инфилтратът се образува на фона на мастна панкреатична некроза. Хеморагичната форма на панкреатична автолиза предшества инфилтративния процес при 224 пациенти (38,4%). Във всички случаи бяха инструментално потвърдени екстензивни форми на панкреатична некроза (тотална и субтотална).
Фазата на ремисия настъпва не по-рано от 7-12-ия ден от началото на лечението на пациентите и има различна продължителност (3-4 седмици) в зависимост от степента на некротичния процес и ефективността на терапията (Таблица 18).
Клинични и инструментални признаци на усложнения са отбелязани до 12-ия ден от хоспитализацията при 554 пациенти от 583 (95,03%).
Както показа анализът на клиничния материал, фазата на постнекротичен инфилтрат се открива при пациенти главно когато лечението на токсемия започва ненавременно (с късно лечение на пациенти за помощ и нарушения на принципите на терапия), не се извършва в необходимия обем, включително след лапаротомия в асептичен стадий на панкреатична некроза (Таблица 19).
Постнекротичният инфилтрат е конгломерат от разширен панкреас с огнища на некроза, гастродуоденален лигамент, голям оментум и мезентериум на напречното дебело черво. В образуването на инфилтрата участват възпалената стена на стомаха и напречното дебело черво. При хеморагична некроза, главноима обширни ретроперитонеални инфилтрати с имбибиция и огнища на некроза в ретроперитонеалната тъкан (Nesterenko Yu.A. et al., 1994).
Във фазата на ремисия на панкреатична некроза от голямо клинично значение е уточнената диагноза, която помага при избора на обем и интензификация на мерките.
Традиционно използваните лабораторни изследвания, радиологични техники, като обикновена рентгенография на коремна кухина, гръден кош и контрастна рентгенография на стомашно-чревния тракт, не дават обективна информация за състоянието на панкреаса и клетъчните пространства. Косвените симптоми на гнойния процес (хидроторакс, белодробна ателектаза, чревна пареза, промени в топографията на стомаха и дванадесетопръстника) не позволяват да се вземе конкретно тактическо решение с определяне на степента на лезията и естеството на предстоящите рехабилитационни мерки. Както показва опитът, днес е невъзможно да се обмисли лечението на пациенти без използването на високоинформативни методи за сканиране - ултразвук, рентгенови лъчи и магнитен резонанс (Briskin B.S. et al., 2000; Buyanov VM et al., 1991; Mikhailusov SV., 1998; Nesterenko Yu.A. et al., 1994). Като илюстрация представяме две наблюдения.
Пациент К, 42 години (р. 2837), е хоспитализиран с клинична картина на остър панкреатит. От анамнезата е известно, че състоянието се е влошило преди 3 дни след злоупотреба с алкохол. Преди това не е имало такива явления. При постъпване силна болка в горната част на корема, неспирно повръщане. Състоянието на пациента е тежко. Кръвна амилаза-560 g / l h (норма 30 g / l h според Karavey). Пациент с нормостенично телосложение. Веднага при постъпването е направена лапароскопия, при която са открити плаки.стеатонекроза и жълтеникав излив във всички части на корема, коремната кухина е дренирана за последваща перитонеална диализа. Пациентът е хоспитализиран в интензивното отделение, където е започната комплексна терапия (инфузионно лечение, интрааортно приложение на 5-fu, антибиотици-полусинтетични пеницилини и аминогликозиди). На фона на лечението състоянието на пациента се подобрява. На 6-ия ден пациентът е преместен в хирургичното отделение. От 7-ия ден се наблюдава повишаване на телесната температура до 37,8-38 ° C, левкоцитоза, а от 13-ия ден на престоя в клина се палпира инфилтрат в горната част на корема и лявото хипохондриум.Продължава антибактериалната терапия с използване на цефалопорини.До 19-ия ден се появяват явления на гастростаза.хидроторакс С оглед на отрицателната динамика в състоянието на пациента на 21-ия ден ще извърша лапаротомия, при която се разкри изразен инфилтративен процес със засягане на стомаха, напречното дебело черво и големия оментум на мезоколона.
По време на ревизията на абсцеси в инфилтрата не са открити. Операцията завърши с дрениране и запушване на оменталния сак. Следоперативният период беше тежък. Пациентът е опериран два пъти от кървене. На фона на провежданото лечение състоянието на пациента се стабилизира. Раната зарасна от вторично намерение. Пациентът е изписан от болницата на 43-тия ден.
Това наблюдение илюстрира възможността за грешка при избора на тактика за лечение на пациент в стадия на ремисия на панкреатична некроза. Въпреки явните клинични прояви на процеса, би било необходимо да се продължи по-упорито диагностичното търсене,да се идентифицира или отхвърли наличието на гнойни огнища, което до голяма степен би променило подхода към управлението на пациента и най-вече би позволило да се откаже необоснована лапаротомия.
Пациент У., 63 години (IB 17592), е хоспитализиран с оплаквания от силна болка в горната част на корема, излъчваща се в лумбалната област, повръщане, което не носи облекчение. Продължителността на заболяването-3 дни. Състоянието се влошава след прием на мазни храни. Преди това в болницата не е лекуван, не е прегледан. При постъпване в клиниката състоянието на пациента е средно тежко. Ултразвуковото изследване диагностицира мастна панкреатична некроза, патология на жлъчните пътища и течност в коремната кухина не се открива. В интензивното отделение започна комплексно консервативно лечение, включващо ендоскопска аспирация на панкреатичен сок, инфузионно лечение, интрааортно приложение на 5-fu и използване на цефалоспорини. На 12-ия ден палпацията разкрива инфилтрат в тигастралната област, повишаване на телесната температура до 38 ° C, отбелязва се пепкоцитоза. Динамичните ултразвукови изследвания потвърждават инфилтрата на оменталната торбичка на 12-13-ия ден. На 15-ия ден в инфилтрата бяха открити млади подналягания. Незабавно се извършва тънкоиглена пункция на зони, суспектни за гнойни огнища, под ултразвуков контрол с игли Hiba. По време на първоначалната манипулация се получават 15 ml мътна течност без мирис. При сеитба микрофлора не е открита. На фона на персистиращи или нико-инструментални признаци на инфилтрат на 26-ия ден е извършена втора пункция на инфилтрата. Разделим не е получен. Продължава 1-ва бактериална терапия с тиенам. На фона на лечението сiсъстоянието на пациента се подобри. На 32-ия ден пациентът е изписан от болницата вдобро състояние.
Този клиничен случай показа практическата стойност на усъвършенстваната инструментална диагностика с помощта на ехотомография. Обоснованото отричане на нагнояване на инфилтрата направи възможно разумното продължаване на консервативната терапия, което направи възможно постигането на желания резултат.
Като се имат предвид материалните разходи, от наша гледна точка ехотомографията трябва да се използва по-широко за прецизирана диагностика на гнойни усложнения на панкреатична некроза.
На етапа, когато клиниката нямаше възможност да използва широко диагностичните и лечебни възможности на ехотомографията, беше използвана консервативна тактика, чиято основа беше антибиотичната терапия (предимно полусинтетични пеницилини, аминогликозиди). С подобряването на схемата за изследване с денонощна ултразвукова хирургична услуга, широкоспектърните антибиотици започнаха да се използват по-широко и накрая беше въведена усъвършенствана диагностика на инфилтрат с включването на съвременни лекарства в комплекса от терапия.Както показва анализът на клиничния материал, широкото използване на ултразвук значително намали броя на пациентите, подложени на неоправдани хирургични интервенции във фазата на ремисия. Въвеждането на пункции с фина игла в ежедневната работа за прецизен преглед на пациентите практически елиминира възможността за тактически грешки при лечението на инфилтрат.
В момента повечето хирурзи са съгласни с водещата роля на антибактериалните лекарства при лечението на панкреатичен инфилтрат. Въпреки факта, че добавянето на вторична инфекция към дегенеративни процеси, според нашите данни, е настъпило при 114 пациенти от 583 (19,6%), по-нататъшно подобрениетерапевтичните консервативни програми могат да се считат за много обещаващи. Както се вижда от таблица 20, с използването на съвременни антибактериални лекарства с широк спектър на действие, броят на случаите на нагнояване на инфилтрата намалява.
Следователно, лечението на пациенти във фазата на ремисия на панкреатична некроза трябва да бъде чисто консервативно. В този случай широкоспектърните антибиотици (цефалоспорини, карбапенеми, флуорохинолони) трябва да се считат за основен компонент на терапията. В хода на лечението наличното високоинформативно ултразвуково изследване оказва несравнима помощ за оценка на състоянието на панкреасната тъкан и парапанкреасната тъкан. В допълнение, тънкоиглените пункции под визуален ултразвуков контрол допринасят за прецизиране на диагнозата. Използването им практически елиминира възможността за тактически грешки в случай на съмнение за нагнояване на инфилтрата.