Адхезивни системи Какво трябва да знае практикуващият зъболекар Dental Magazine
В съвременната стоматология използването на адхезивни агенти се счита за предпоставка за пломбиране с композитни материали. Неспазването или нарушаването на технологията за използване на адхезивната система води до нарушаване на адхезията към тъканите на зъба, което може да се прояви под формата на постоперативна чувствителност, поява на маргинална празнина, микробна инвазия, оцветяване на границата "твърди тъкани на зъба - възстановяване", развитие на рецидивиращ кариес. Всеки естетичен зъболекар е изправен пред предизвикателството да избере лесна за използване и клинично ефективна адхезивна система.
Ориз. 1. Какви адхезивни системи използвате във вашата практика? (Резултати от анкетата).
Обясняваме популярността на лепилата от 5-то поколение по няколко причини. От една страна, адхезивните системи, които изискват пълно ецване, с правилната техника на нанасяне, показват отлични резултати както след възстановяване, така и в дългосрочен план.
От друга страна, нивото на киселинност на системите за самоецване не е достатъчно високо, когато се използват, се получава недостатъчно ецване на емайла, което увеличава риска от образуване на „бяла“ линия след запълване и води до нарушаване на маргиналното прилягане в близко бъдеще (фиг. 2) ,
Ориз. 2. Нарушаване на маргиналното прилягане на възстановяванията на зъби 15 и 16 година след пломбиране с нанохибриден самозалепващ се композит.
Други недостатъци на системите за самоецване включват чувствителност към условията на съхранение, изключително изразено активиране на матричните металопротеинази (MMP) в дентина и ендогенните ензими, отговорни за разгражданетохибриден слой („отхвърляне“ на възстановяването от човешкото тяло) [1], недостатъчна стабилност на тези лепила дори по време на изтичане на срока на годност [2]. Много клиницисти съобщават за психологически дискомфорт, дължащ се на усещането за „пропусната стъпка“ (пълно ецване) по време на адхезивна подготовка на кухината.
След като проучихме и сравнихме свойствата на различни поколения адхезивни системи достатъчно подробно, анализирахме литературните данни и извършихме редица експерименти сами, ние почти напълно изоставихме самоецващите се системи в нашата работа. Но адхезивните системи от 5-то поколение също са далеч от съвършенството. Приложението им осигурява многоетапна подготовка на кавитета при спазване на всички технологични нюанси на всеки етап. Грешките и неточностите в работата оказват значително влияние върху резултата и водят до усложнения като следоперативна чувствителност и поява на "бяла" линия по ръба на възстановяването. Внимателното отношение на зъболекаря към всеки етап от адхезивната подготовка на кухината косвено влияе върху скоростта на разграждане на хибридния слой и следователно върху експлоатационния живот на възстановяването. В същото време трябва да се помни, че редица правила за работа с тези лепилни системи, за съжаление, не са посочени в инструкциите на производителите и пиктограмите за употреба, приложени в опаковката.
Без да сравняваме адхезивните системи от 5-то поколение на различни производители и без да се задълбочаваме в теоретичните тънкости, искаме да обсъдим подробно основните правила за работа с тях.
При работа със съвременни светлинно полимеризиращи материали зъболекарят трябва да вземе предвид, че процесът на тяхната полимеризация се влияе значително от активните съединения на кислорода и хлора. Следователно пероксидът не трябва да се използва за лекарствено лечение на кухината.водород и натриев хипохлорит. Оптималният препарат при работа със съвременни светлинно втвърдяващи се материали е воден разтвор на хлорхексидин. Според нас за тези цели е най-удобно да се използва 2% воден разтвор на хлорхексидин биглюконат [3]. Лекарството се нанася върху всички стени и дъното на кариозната кухина с четка за канюла (фиг. 3).
Ориз. 3. Медикаментозна обработка на кариозната кухина преди запълване.
Ориз. 4. Образуване на острови от негравиран емайл при статично ецване (схема).
Това води до образуване на микропространства, поява на „бяла“ линия и маргинално оцветяване на възстановяването. Този проблем е доста важен за естетичното запълване и критичен за ецване на неподготвен емайл, тъй като в тази ситуация такива острови съставляват по-голямата част от повърхността на свързване. От друга страна, недостатъчното ецване на емайла с киселина може да се дължи на неравномерното разпределение на ецващия гел, недостатъчната му адаптация към емайла. Втриването на киселина в емайла също ще реши този проблем (фиг. 5).
Ориз. 5. Равномерно ецване на емайла в резултат на динамично ецване (схема).
Динамичната техника на ецване включва непрекъснато втриване на ецващия гел в повърхността на емайла с твърда четка на апликатора. При този метод на ецване, независимо от първоначалната структура на емайла, се постига еднаква микрограпавост на повърхността му (фиг. 6) [7].
Ориз. 6. Нанасяне на ецващ гел и втриване в емайла (динамично ецване).
След ецване кухината се измива за 30 секунди. вода и подсушете леко с въздух. В този случай емайлът трябва да стане матово бял, а дентинътостават леко влажни, "искрящи" (фиг. 7).
Ориз. 7. Изглед на гравирани и изсушени зъбни тъкани.
В резултат на правилно изпълнена техника за цялостно ецване, повърхността на емайла става микрограпава, размазващият слой върху повърхността на дентина се разтваря и се отстранява напълно, повърхностните слоеве на дентина се деминерализират, колагеновите влакна се оголват и дентиновите тубули се отварят.
През последните години в литературата се появи препоръка за нанасяне на 2% разтвор на хлорхексидин върху гравирания дентин за една минута преди нанасяне на адхезива (фиг. 8) [8].
Ориз. 8. Повторно нанасяне на 2% воден разтвор на хлорхексидин диглюконат върху гравирания дентин.
След това лекарството не се отмива, а се изсушава с въздух. Установено е, че киселинното ецване на дентина активира матричните металопротеинази (ММР), отговорни за разграждането на хибридния слой [9], а хлорхексидинът е техен инхибитор [10]. Доказано е в експерименти in vivo, че тази стъпка може да спре клинично значимото разграждане на хибридния слой за най-малко 14 месеца [11].
След изсушаване на хлорхексидина върху всички ецвани тъкани се нанася лепило (фиг. 9).
Ориз. Фиг. 9. Схема на образуване на нанотечове: а — дълбочината на деминерализация надвишава дълбочината на проникване на адхезива в зъбната тъкан; б - проникването на лепилото е настъпило до дълбочината на деминерализация.
Важно е да запомните, че броят на слоевете лепило се определя от инструкциите на производителя, а не от личните предпочитания на зъболекаря или "общите" препоръки на лекари-консултанти или мениджъри на дентални продукти. Има лепилни системи, които се нанасят на един, два или три слоя.Промяната на препоръчителния брой приложения, както надолу, така и нагоре, е изпълнена с усложнения като появата на "бяла" линия и следоперативна чувствителност. Нанесеното лепило трябва леко да се втрие в гравираната тъкан, като преди да започнете да я подсушавате, не забравяйте да направите пауза за 15-20 секунди. за предотвратяване на нанотечове. През това време адхезивът импрегнира тъканите до пълната дълбочина на деминерализация (фиг. 10).
Ориз. 10. Налягане на дентиновата течност върху хибридния слой (схема).
Сушенето на адхезива е най-важната стъпка в адхезивната подготовка на кавитета, чиято цел е пълното отстраняване на разтворителя. Технологично етапът е доста прост: зъболекарят от разстояние 15-20 см със слаб въздушен поток, като постепенно намалява разстоянието до зъба, изсушава лепилото.
Не започвайте сушенето на лепилото от близко разстояние или го правете със силна въздушна струя. Това може да доведе до разпръскване на адхезива или бързо изпаряване на разтворителя, което ще доведе до спад на осмотичното налягане в дентиновите тубули и нараняване на одонтобластите. Правилното изсъхване на лепилото отнема около 30 секунди, което трябва да доведе до покриване на стените на кухината с тънък лъскав филм. Този филм не трябва да се движи под действието на въздушна струя. След това лепилото се полимеризира от светлината на активираща лампа.
Трябва да се помни, че след полимеризацията на лепилото потокът от течност в дентиновите тубули не спира. Дентинната течност продължава да упражнява постоянен натиск върху образувания хибриден слой (фиг. 11).
Ориз. 11. Деформация на хибридния слой в резултат на натиска на дентинната течност (схема).
Освен това това налягане (25-30 mm Hg.Art.) е достатъчно, за да деформира и дори да пробие хибридния слой с течение на времето (фиг. 12, 13)
Ориз. 12. Пробив на хибридния слой в резултат на натиска на дентиновата течност (схема).
Ориз. 13 Prime & Bond® NT™ и XP Bond™ (DENTSPLY) са 5-то поколение лепила с пълнеж.
[единадесет]. Има няколко начина за стабилизиране на хибридния слой: последователно, а не паралелно адхезивно препариране на няколко препарирани зъба; нанасяне на тънък слой течлив композит върху всички стени на кавитета веднага след полимеризацията на адхезива и т.н. Най-надеждният и ефективен начин е да се използват адхезивни системи с пълнеж, като Prime & Bond ® NT ™ и XP Bond ™ (фиг. 14) .
Ориз. Фиг. 14. Резултати от нашия собствен in vitro експеримент: a, b — многобройни дефекти и нехомогенност на адхезивния филм; c, d — филм от запълненото лепило се задържа върху повърхността на зъба, не се откриват дефекти .
Частиците на пълнителя, включени в адхезива, образуват по-здрав хибриден слой, който може да устои на натиска на дентинната течност.
В случаите, когато зъболекарят по една или друга причина предпочита използването на самоецващи се системи, можем да дадем следните препоръки:
- изберете тези адхезивни системи, които не изискват специални условия на съхранение и остават стабилни през целия срок на годност при стайна температура;
- задължително е да се извърши медикаментозна обработка на кухината с 2% воден разтвор на хлорхексидин биглюконат, за да се инхибират матричните металопротеинази в дентина;
- извършете селективно ецване на емайл в съмнителни случаи или в естетически значима област, за да премахнете размазания слой от емайлаи подобряване на адхезията на адхезива към тъканите на зъба - предотвратяване на образуването на "бяла линия" в близко бъдеще и "изтичане на шева" в дългосрочен план.
По този начин подготовката на адхезивната кухина е сложен процес, който изисква максимална концентрация на внимание от лекаря, спазване на всички технологични нюанси, теоретична подготовка и използване на подходяща адхезивна система.
Според нас линията от лепилни системи на DENTSPLY включва най-новите научни тенденции и технологии. Всички те образуват здрав, стабилен хибриден слой с минимална дебелина, който осигурява отлични естетични резултати, надеждно маргинално прилягане и минимален риск от развитие на следоперативна чувствителност, което позволява тези лепила да бъдат препоръчани за практически зъболекари.