Алгоритми за изследване на пациенти със съмнение за глаукома и глаукома
НАЦИОНАЛНИ НАСОКИ ЗА ГЛАУКОМА Редактиран от E.A. Егорова Ю.С. Астахова А.Г. Шчуко Автори и съдържание Москва. 2008 г
Откриването на повишено вътреочно налягане при липса на характерни промени в ONH и в състоянието на зрителното поле не позволява диагностицирането на глаукома. В същото време GON на зрителния нерв може да възникне и при нормално ниво на вътреочно налягане. По време на динамичното наблюдение на пациента се поставя диагнозата "офталмохипертония" или "преглаукома". Диагнозата "съмнение за глаукома" не е клинична и се поставя за периода на изследването, който не трябва да се удължава във времето. Решението за предписване на антихипертензивно лечение при тези диагнози се взема индивидуално.
Ако се подозира глаукома, целта на диагностиката е да се определи наличието или отсъствието при пациента на признаци на глаукомно-специфични нарушения на хидродинамиката на окото и развитието на глаукоматозна оптична невропатия и последваща атрофия на главата на зрителния нерв (с екскавация), придружена от характерни функционални промени под формата на типични дефекти на зрителното поле. По правило диагнозата "съмнение за глаукома" се поставя по време на изследването, което трябва да продължи не повече от 1-1,5 месеца.
1. Наличие на няколко от следните признаци при пациент на възраст над 40 години (над 35 години, ако има преки роднини, страдащи от първична глаукома):
- Оплаквания на пациентите от дискомфорт, замъглено зрение;
- ВОН е по-високо от допустимото или има асиметрия на ВОН в две очи от 5 mm Hg. Изкуство. и още;
- Зрително поле, подозрително по отношение на наличието на ранни глаукоматозни промени (скотоми в централното зрително поле, в областта на Bjerrum и др.);
- Промени в диска на зрителния нерв, които могат да се считат за признациначална глаукома, включително:
- разширяване на екскавацията на диска на зрителния нерв, особено в горната или долната му част, повече от 0,5DD;
- асиметрия на OD екскавация в две очи;
- кръвоизлив в слоя на нервните влакна по ръба на оптичния диск;
- Биомикроскопски и гониоскопски промени, характерни за глаукомата:
- атрофични промени в стромата на ириса и пигментната граница на зеницата, тяхната изразена асиметрия в две очи, елементи на псевдоексфолиация;
- клюновиден или тесен APC; наличието на гониозинехия;
- интензивна пигментация на трабекулите.
Рискови фактори за развитие на глаукома са:
- генетично предразположение,
- възраст над 65 години,
- тънка роговица (дебелина в центъра по-малко от 520 микрона),
- вертикалното съотношение E/D е по-голямо от 0,5,
- намаляване на общата чувствителност или наличието на специфични скотоми в зоната Byerum, разширяване на сляпото петно по време на изследване на компютърния периметър.
При изследването трябва да се вземе предвид и наличието на други по-малко значими рискови фактори - артериална хипертония, сърдечно-съдови заболявания, късогледство, мигрена и други вазоспастични състояния, диабет, склонност към артериална хипотония.
Критерии и признаци, които определят диагнозата офталмохипертония: Съответствие на пациента с всички от следните критерии:
- ВОН е постоянно над 25 mm Hg. Чл.(истинско ВОН над 21 mm Hg. Чл.) с многократни измервания в различни дни;
- ВОН е симетричен или асиметрията на ВОН в двете очи е не повече от 2-3 mm Hg. Изкуство.;
- липса на признаци на глаукоматозна оптична невропатия - характерни промени в зрителното поле и/или диска на зрителния нерв;
- открит наказателно-процесуален кодекс;
- липсата на установени фактори, действащи катовъзможни причини за вторична глаукома, като травматична рецесия на ъгъла на предната камера, сублуксация на лещата и др.
Целта на диагностиката е да потвърди диагнозата офталмохипертония, да определи причините за нея, да изключи възможни признаци на първична или вторична глаукома. Трудностите при ранното диагностициране на глаукомата са до голяма степен свързани с наличието на доброкачествена офталмохипертония, която включва всяко неглаукоматозно повишаване на ВОН, което надхвърля общоприетите стандарти.
Задължителни условия за офталмохипертония са отвореният ъгъл на предната камера и липсата на промени в зрителното поле и оптичния диск, характерни за глаукома, не само по време на първото изследване, но и по време на дългосрочно проследяване на пациента в продължение на няколко години.
Особено внимание при офталмохипертония (включително по-чести прегледи) трябва да се обърне на пациенти с една или повече от характеристиките, считани за основни рискови фактори за глаукома.
Тези фактори включват:
- IOP над 28 mm Hg. Изкуство. ;
- наследствено предразположение;
- възраст над 65 години;
- тънка роговица (дебелина в центъра по-малко от 520 микрона);
- вертикалното съотношение E/D е по-голямо от 0,5;
- наличието на добитък в очите;
- дневни колебания на IOP повече от 5 mm Hg. Изкуство.
При редовно наблюдение редица пациенти имат симптоми на първична или вторична глаукома. При наличие на патология на щитовидната жлеза, патологична менопауза, диенцефален синдром, необходимото лечение се провежда от ендокринолог и невропатолог. В случай на стероидна хипертония е необходимо да се намали дозата на кортикостероидите или да се отменят, ако е възможно. Всички медицински услуги се предоставят амбулаторно.
Необходим минимумпрегледи за офталмохипертония:
1. Тонометрията се извършва многократно при първоначалната диагностика, с последващо наблюдение при всеки контролен преглед от офталмолог.
2. тонографията в случай на симптоматична или есенциална двустранна хипертония се извършва еднократно, за да се потвърди хиперсекрецията и липсата на нарушено изтичане на вътреочна течност в двете очи.
3 . ежедневната тонометрия се извършва амбулаторно в продължение на 3-5 дни.
4 . стрес тестовете за изследване на регулирането на ВОН са информативни при диференциалната диагноза на очната хипертония и глаукома (преглаукома) [Volkov V.V. et al., 1985].
5. при първична консултация с офталмолог се извършва компютърна периметрия; в бъдеще, ако е необходимо, се прилага отново 1-2 пъти годишно. Използва се за диференциална диагноза на офталмохипертония с глаукома. В институции, които не са оборудвани с компютърен периметър, централното зрително поле се изследва чрез кампиметрия.
6. кератопахиметрията ви позволява по-правилно да оцените данните от тонометрията на окото. Тонометричните данни в очите с дебелина на роговицата в центъра над 570 km трябва да бъдат коригирани надолу. Тонометрично IOP 26-28 mm Hg. Изкуство. в такива очи в много случаи може да се разглежда като вариант на нормата.
Честотата на повторните прегледи е индивидуална и зависи от причината за артериалната хипертония, степента на повишаване на ВОН и наличието или липсата на рискови фактори за глаукома. При симптоматична или есенциална хипертония с ниско ниво на ВОН е необходимо да се провежда преглед веднъж на всеки 6 месеца, а при дългосрочен, повече от 1 година, стабилен курс - 1 път годишно. Пациентите с рискови фактори изискват преглед веднъж на всеки 3 месеца.
Водеща стойност в диагностикатаглаукома се дава на периметрия (оптимално - използването на компютърна статична периметрия), изследвания на IOP и хидродинамика на окото (като се вземат предвид данните от кератохиметрията), изследвания на фундуса (за предпочитане с помощта на образни методи).
При пациенти с глаукома целта на диагностиката е да се идентифицират признаци на нарушена регулация и хидродинамика на ВОН, характерни за ОАГ, състоянието на ъгъла на предната камера, наличието и тежестта на глаукомната оптична невропатия, характерни промени в зрителните полета и въз основа на получените данни да се определи формата на глаукома, нейния клиничен стадий, нивото на компенсация на ВОН и стабилността на процеса.
Изследването за глаукома трябва да бъде изчерпателно, да не се удължава във времето, да се провежда по планиран начин.
Диагнозата на OAG II-III - V-C стадии не изисква голям брой допълнителни изследвания, тъй като в тези стадии има явни клинични признаци на развит и напреднал глаукоматозен процес.
В случаите на стадий 1 OAG може да има нужда от допълнителен преглед във висококвалифицирани офталмологични институции или специализирани глаукомни центрове за изясняване на диагнозата или провеждане на диференциална диагноза с офталмохипертония с различна етиология. При такива пациенти, както и при пациенти със съмнение за глаукома, наред с традиционните методи е необходимо да се използват образни методи за RNFL и ONH, компютърна статична периметрия и други високочувствителни диагностични методи.
Можете да попитате офталмолог онлайн: лекарят ще отговори на всеки ваш въпрос относно симптомите и лечението на глаукома в рамките на един час.