АНАЛИЗ НА ХИРУРГИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ВРОДЕНАТА ХИДРОНЕФРОЗА ПРИ ДЕЦА - International Journal of Applied and
Цел на изследването. Да се анализира хирургичното лечение на деца с вродена хидронефроза на базата на отделението по урология на педиатричния корпус на Окръжната клинична болница на името на A.I. В.Д. Середавина.
Материали и методи на изследване
От 2013–2015г в отделението по урология на педиатричния корпус на SOKB им. В.Д. Середавина (ръководител на катедрата д-р Terekhin S.S.) са оперирани 147 деца с вродена хидронефроза, от които 58% (86 деца) са момчета и 42% (61 деца) са момичета. Едностранна хидронефроза е установена при 96% (141 деца), двустранна хидронефроза при 4% (6 деца). Възрастта на децата е от 1 месец до 14 години. Децата на възраст от 6 месеца до 3 години са 85%. Всички деца са прегледани преди операцията в отделението по урология на ПК на В.Д. Середавина. Изследването включва ултразвуково изследване (в 20% от случаите е необходим лазикс тест за изясняване на индикациите за операция), екскреторна урография (в 5% на уретрален дренаж), цистография на уриниране, нефросцинтиграфия (8% от децата), качествени и количествени изследвания на урината. Всички деца с вродена хидронефроза са оперирани по техниката на Hines-Andersen. Идентифицирахме 2 групи деца, в зависимост от начина на дрениране на пикочните пътища в следоперативния период. Първата група (N - 77) включва деца, по време на операцията, при които пелвио-уретералният сегмент е интубиран с везико-ренален стент (Ch № 4.8 - 6, дължина 12 - 28 cm, в зависимост от възрастта на децата, търговски марки COOK (Ирландия) и Coloplast (Дания)). Втората група (N - 70) включва деца, при които дренажът е извършен с ендотрахеална тръба Ch 6 - 8, с допълнителна инсталация на пиелостомия. Опитахме се да не използваме нефростомичен дренаж, ако обемът на бъбречното легенче позволява, поради допълнителна травма на бъбрекаи риск от хематом. Не използвахме "бездренажно" управление на следоперативния период. В случай на везико-бъбречен стент, за да се предотврати обратният рефлукс на урината по протежение на стента, пикочният мехур беше допълнително дрениран с уретрален катетър на Foley средно за 5-8 дни. Везико-бъбречните стентове бяха отстранени ендоскопски в рамките на 1 до 3 месеца. Интубационният дренаж беше отстранен средно на 8-12 дни, след което се проведе „обучението за пиелостомия“. Пиелостомията се отстранява средно след 1-3 месеца. От 2013 г., в следоперативния период, всички деца с дренирани пикочни пътища са предотвратени от нефролитиаза, която се състои в назначаването на 20% разтвор на ksidifon и Blemaren. Като се има предвид опитът от наблюдението на три деца, които са били хоспитализирани през предходни години, и фактът на "замърсяване" на дренажните тръби с камъни, считаме за целесъобразно да предписваме тези лекарства на деца в следоперативния период. Децата от двете групи в следоперативния период са получавали антибиотична терапия (цефтриаксон, амикацин), инфузионна терапия. Ултразвуковото изследване се извършва на 3-ти, 7-ми, 12-ти ден, както и 1 и 3 месеца след операцията. След 6-8 месеца след операцията е извършен контролен урологичен преглед, включващ екскреторна урография.
Резултати от изследването и дискусия
При деца от 1-ва група в ранния постоперативен период е отбелязано усложнение под формата на изтичане на урина при 3% (2 деца). След отстраняване на уретралния дренаж, в рамките на 5-7 дни, 30% (23 деца, всички деца са под 3-годишна възраст) са имали обостряне на вторичен пиелонефрит, придружено от увеличаване на размера на CHLS (според ултразвук), хипертермия, възпалителнипромени в UAC. Екзацербацията на пиелонефрита се дължи на рефлукс на урина по стента в коремната система и неадекватен дренаж на PCS. Във всички случаи екзацербацията на пиелонефрита е спряна чрез поставяне на постоянен уретрален дренаж и продължителна антибиотична терапия. При деца от по-възрастната възрастова група няма случаи на обостряне на пиелонефрит, свързано с отстраняването на уретралния катетър. Това може да се дължи на неврогенна дисфункция на пикочния мехур при деца от по-млада възрастова група, свързана с "незрялост" и рефлексен тип уриниране. Деца над 3 години могат да следват режима на "принудително" уриниране в постоперативния период след отстраняване на уретралния катетър, изпразване на пикочния мехур навреме и предотвратяване на развитието на пиелонефрит, свързан с рефлукс на урина през стента. Възстановяването, според резултатите от урологичното изследване, извършено след 6-8 месеца (възстановяване на уродинамиката на горните пикочни пътища, подобряване на бъбречната функция), е отбелязано при 97% (75 деца). Рецидив на хидронефроза е отбелязан при 3% (2 деца). В случай на рецидив на хидронефроза, ние отбелязахме признаци на нарастваща обструкция на бъбречната кухинарна система веднага след отстраняването на стента. При лечението следвахме изчаквателен подход, при такива деца се поставяше стент за по-дълго време (6-8 месеца). Само липсата на динамика 12 месеца след операцията (липса на намаляване на бъбречния PCS, намалена бъбречна функция) позволи на такива деца да бъдат оперирани отново. При всички оперирани деца повторната ексцизия на уретера е без признаци на стеноза. Според резултатите от хистологичното изследване има липса на нервно-мускулни елементи в стената на LMS и атрофия на субмукозния слой с тежка фиброза. Това е показателно за тежка дисплазия.уретер. По време на пластиката нивото на изрязване на LMS се определя от хирурга въз основа на техническата осъществимост на последващата анастомоза. Дължината на зоната на уретера с дисплазия в случаите на рецидив е по-голяма, въпреки че макроскопската картина на стената на уретера не е променена.
Във втората група деца, при които дренажът е извършен чрез интубационен дренаж и пиелостомия в ранния следоперативен период, не забелязахме усложнение под формата на изтичане на урина и хематом. При всички деца ендотрахеалният дренаж е отстранен на 8-12-ия ден след операцията (средно на 9-ия ден). Впоследствие се проведе „обучението“ на пиелостомията, което се състоеше в затягане на пиелостомията два пъти на ден, като времето за затягане всеки път се увеличаваше с 5–10 минути. За адекватната проходимост на анастомозата може да се съди по количеството остатъчна урина. При достигане на времето за затягане от пет до шест часа, пиелостомията се затваря за един ден, извършва се ултразвуков контрол и пиелостомията се отстранява. Възстановяването при деца от втора група се наблюдава в 99% от случаите (69 деца). Рецидив на хидронефроза е отбелязан при 1% (1 дете). Признаците на нарушена проходимост на LMS при дете с рецидив могат да се съдят по голямо количество остатъчна урина, когато пиелостомата е клампирана. Тук също решихме да се придържаме към тактиката на изчакване. На детето е поставен везикоренален стент, за период от 6 месеца, без положителен ефект. При хистологично изследване след втора операция също отбелязахме дисплазия в голяма степен. Обостряне на вторичен пиелонефрит в следоперативния период е отбелязано при 8% (6 деца), което е свързано с дисфункция на пиелостома. След възстановяване на адекватен пасаж на урината през пиелостомата и продължителна антибиотична терапия, екзацербацията спря.
ПриПри деца от двете групи в следоперативния период не отбелязахме развитието на камъни в кухинарната система на бъбрека, отстранените дренажни тръби при всички деца бяха без признаци на "замърсяване" с камъни.
Възстановяването на деца с вродена хидронефроза с използването на различни методи за дрениране на PCL е практически еднакво и възлиза на 98-99%, което показва високата ефективност на хирургичния метод на лечение.
При деца под 3-годишна възраст, когато се поставя везико-ренален стент по време на операция, е препоръчително да се остави уретрален дренаж за целия период на дренаж, като се има предвид високият процент на обостряне на пиелонефрит поради рефлукс на урината по протежение на стента.
При деца, които са дренирани чрез пиелостомия, е по-лесно да се оцени проходимостта на анастомозата в следоперативния период чрез антеградна пиелография. Постепенното "обучение" на пиелостома осигурява по-плавно разрешаване на следоперативната обструкция на PCL, отколкото едновременното отстраняване на везико-бъбречния стент.
Рецидивите на хидронефроза се дължат на наличието на дисплазия на уретера навсякъде и техническата невъзможност за отстраняване на цялата област по време на операцията. Обещаващо направление е търсенето на възможности за интраоперативно откриване на нивото на диспластичния уретер с висока точност с цел предотвратяване на рецидиви.
Назначаването на лекарства, които разтварят камъни от пикочна киселина, като Blemaren и Ksidifon в следоперативния период, предотвратява развитието на нефролитиаза и предотвратява "замърсяването" на дренажните тръби с камъни.