Андрюс Ч

Автори:Андрюс Ч.Н. / Стор М.

Патофизиология на хроничния запек

Кристофър Н. Андрюс MD MSc FRCPC 1, Мартин Стор 1.2

1 Център за храносмилателна подвижност, Отдел по гастроентерология, Катедра по медицина, Университет на Калгари, Алберта;

2 Lugwig Maximilian University, Мюнхен, Германия

Според общоприетата дефиниция запекът е нарушение на движението на червата, което се проявява чрез намаляване на честотата на изпражненията, затруднено изхождане или комбинация от тези симптоми. В зависимост от патогенезата се разграничават първичен и вторичен запек. Първичният запек възниква в резултат на дисфункция на дебелото черво и аноректалната област, докато вторичният запек може да се дължи на органични, системни заболявания или някои лекарства. Тази статия описва механизмите на преминаване на съдържанието през дебелото черво и нормалния процес на дефекация, предоставя общ преглед на причините за запек.

Ключови думи: диссинергия, запек, чревен транзит, нарушения на дефекацията.

Според общоприетата дефиниция запекът е нарушение на дефекацията, което се изразява в намалена честота на изпражненията, затруднено изпразване на червата или комбинация от тези симптоми [1]. Много проучвания показват, че запекът засяга 12-19% от населението на Северна Америка [2], а според канадските национални проучвания този брой достига 27% [3]. Патофизиологията на констипацията е многостранна, което затруднява нейната класификация. Според една от общоприетите класификации запекът се разделя на първичен и вторичен. Първичният запек се причинява от дисфункциядебелото черво и аноректалната област, докато причините за вторичен запек могат да бъдат органични и системни заболявания или употребата на определени лекарства. Въпреки това, може да бъде трудно да се определи вида на запек в тази класификация, тъй като вторичните причини обикновено се изключват чрез снемане на анамнеза, физикален преглед и диагностични процедури.

Тази статия описва механизмите на преминаване на съдържанието през дебелото черво и нормалния процес на дефекация, предоставя общ преглед на причините за запек.

ФИЗИОЛОГИЯ НА ДЕБЕЛОТО ЧЕРВО

Мотилитет на дебелото черво

На макро ниво преминаването на съдържанието през дебелото черво и абсорбцията се осигуряват от два вида двигателна активност [5]. Ритмичните, непропулсивни контракции насърчават оптималното усвояване и смесване на съдържанието, докато се движи през дебелото черво. По-мощни координирани перисталтични контракции (широки амплитудни контракции) преместват съдържанието от възходящото дебело черво към лявата страна на дебелото черво (фиг. 1). Тези контракции обикновено се появяват сутрин, малко след събуждане, и могат да се засилят от други фактори, включително хранене или пиене (стомашно-чревен рефлекс), което се проявява чрез желание за дефекация по това време. Известно е, че нормалната подвижност на дебелото черво по време на сън е значително отслабена, което предотвратява фекална инконтиненция. Следователно нощната перисталтика или аналната недостатъчност показват изразена патология. Когато изпражненията попаднат в ректума, стените му се разтягат и възниква съзнателно желание за дефекация. Ако моментът за изпразване на червата не е подходящ, ректумът се адаптира към временно съхранение на изпражненията, позивите и перисталтиката отшумяват. При възрастни, периодът на преминаване на съдържанието през дебелото червочервата обикновено е 20-72 часа [6, 7]. При запек честотата на разпространяващите се с висока амплитуда контракции в дебелото черво намалява, което очевидно играе важна роля в неговото развитие [7].

дефекация

Фиг. 1. Резултати от 24-часова високочувствителна манометрия на дебелото черво (А) при здрава контролна жена и (Б) при жена с нарушение на дефекацията. Графиките са пространствено-времеви карти на антеградно (зелено) и ретроградно (червено) разпространяващо се свиване на дебелото черво. При здрава жена (А) контракциите с висока амплитуда на разпространение са ясно видими сутрин след събуждане и преди дефекация. Пациент с разстройство на дефекацията (B) има множество контракции с ниска амплитуда и висока честота, които вървят както в антеградна, така и в ретроградна посока, и намаляване на честотата на контракциите с висока амплитуда на разпространение. В допълнение, при този пациент двигателната активност не намалява през нощта, а напротив, не се увеличава в отговор на употребата на висококалорична храна [49]

На молекулярно ниво чревната подвижност е сложен процес, който включва няколко нива на нервна и хуморална регулация, от дебелото черво до централната нервна система [8]. На първоначалното, най-просто ниво серотонинът служи като медиатор на перисталтиката като основен тип двигателна активност. Когато чревната стена се разтегне от храна или изпражнения, ентерохромафиновите клетки освобождават серотонин, който от своя страна активира локални рефлекси, медиирани от чревни неврони. Последните започват да секретират възбуждащи невротрансмитери (напр. ацетилхолин), които повишават подвижността в областта над мястото на изкълчване, и инхибиторни невротрансмитери (напр. азотен оксид), които предизвикват релаксация на гладката мускулатура под изкълчването.разтягане. Благодарение на тези процеси съдържанието се движи напред през червата. Повишеното производство на серотонин, например, при карциноиден синдром причинява тежка диария. По този начин сложният процес на преминаване на съдържанието през дебелото черво изисква нормалното функциониране на неговите ендокринни, нервни и мускулни елементи.

Седем подтипа серотонинови рецептори са открити в червата, от които 5-HT4 и 5-HT3 играят най-важната роля. Първият от тях осигурява перисталтичен отговор на серотонина. 5-НТ4 агонисти като цизаприд, тегасерод и прукалоприд са били или се използват широко. От друга страна, 5-HT3 рецепторите осигуряват основно чувствителна и централна връзка в регулацията. Следователно 5-HT3 рецепторните блокери, като ондансетрон, се използват широко като антиеметици.

Механизми на действие на лаксативите

Дефекацията и задържането на изпражненията са сложни, координирани процеси, включително ректално пълнене, образуване на позив, фекална екскреция и релаксация на мускулите на тазовото дъно [9]. Задържането на фекални маси се осигурява от взаимодействието на различни фактори. Те включват анатомични структури (включително анални сфинктери, пуборектален мускул и други мускули на тазовото дъно), ректални флексури (напр. аноректален ъгъл), напречни гънки и хемороидален плексус в аналния канал, които образуват пасивни бариери.

Вътрешният сфинктер на ануса не подлежи на съзнателен контрол, състои се от гладки мускули и осигурява 70% от тонуса на ануса в покой. Външният сфинктер на ануса се подчинява на съзнателната воля, състои се от набраздени мускули и осигурява 30% от тонуса на ануса в покой. Контракция на пуборекталния мускул вв покой поддържа аноректалния ъгъл, а при напрежение го намалява. Раздуването на ректума от газове или изпражнения води до рефлекторно отпускане на вътрешния анален сфинктер, което е известно като ректоанален инхибиторен рефлекс (RAIR). Този рефлекс се регулира от чревната нервна система без участието на периферната и централната нервна система. Откриването на рефлекторна релаксация на вътрешния сфинктер с помощта наректална манометрияпозволява да се изключи болестта на Hirschsprung (вродено заболяване, проявяващо се с отсъствието на неврони на междумускулния плексус в дисталния колон).

Раздуването на ректума чрез изпражнения обикновено води до отпускане на вътрешните и външните сфинктери на ануса, последвано от формиране на позиви за дефекация (фиг. 2). Сетивните механизми, които все още не са добре разбрани, са отговорни за възприемането на ректално съдържимо като газове или изпражнения. При липса на условия за дефекация, позивът за дефекация се потиска чрез волево свиване на външния сфинктер. Отпускането на ректума също потиска желанието за дефекация, което допринася за по-нататъшното натрупване на изпражнения. При наличие на подходящи условия за дефекация човек заема седнало (или клекнало) положение, задържа дишането си, стяга диафрагмата, мускулите на предната коремна стена и ректума и същевременно отпуска външния сфинктер и пуборекталния мускул [10]. Всичко това води до отваряне на ануса и освобождаване на изпражнения. По този начин нормалното функциониране на ректума и ануса включва сетивно възприятие и координация на физиологичните процеси.

дефекация

Фиг. 2. Структура (в сагиталната равнина) и физиология на тазовото дъно в покой, с нормална и дисинергична дефекация. На върхаФигурата показва структурата на вътрешния (IAFS) и външния сфинктер на ануса (NSZP) в покой и пуборекталния мускул. По време на движението на червата аналните сфинктери и пуборекталният мускул се отпускат, а мускулите на коремната стена и ректума се свиват, което спомага за изхвърлянето на изпражненията от ректума. При дискинетичен запек, мускулната контракция, необходима за придвижване на изпражненията към ануса и отпускането на сфинктерите на ануса и пуборекталния мускул, може да бъде нарушена, което води до непоследователна мускулна работа при опит за дефекация (дисинергия) и задържане на изпражнения [10]

Развитието на запек може да доведе до различни причини и тяхната комбинация. В зависимост от причините за запека обикновено се разделя на първичен и вторичен. Първичният запек се причинява от дисфункция на дебелото черво и ануса, а вторичният запек се причинява от органични и системни заболявания или употребата на определени лекарства.

Първичният запек се развива в резултат на дисфункция на ректума или процеса на дефекация. Идентифицирането на тези нарушения се извършва само след изключване на причините за вторичен запек, което често може да се направи с помощта на анамнеза (Таблица 1). При липса на ясни причини за запек и анамнеза за предупредителни симптоми се прилага емпирично лечение, като често се започва с фибри или лаксативи, или и двете. Ако такова лечение помогне, обикновено не са необходими допълнителни изследвания.

Таблица 1. Патофизиология на хроничния запек

Нормален транспорт (най-често срещаният тип)