Анестезия в гръдна хирургия
По време на гръдна хирургия има специални физиологични обстоятелства, които изискват специален подход от страна на анестезиолога. Те включват: позицията на пациента на неговата страна, отворен пневмоторакс и честа необходимост от вентилация на един бял дроб.
В странично положение физиологичните вентилационно-перфузионни съотношения в белите дробове се променят значително. Тези нарушения се влошават при въвеждане в анестезия, механична вентилация, мускулна релаксация, понижаване на налягането в плевралната кухина и хирургична ретракция. Перфузията в долния бял дроб е по-добра, отколкото в горния. Полученото несъответствие увеличава риска от развитие на хипоксемия.
При отворен пневмоторакс противоположните еластични сили са склонни да намалят обема на белите дробове и да увеличат обема на гръдния кош, което води до отрицателно (спрямо атмосферното) налягане в плевралната кухина. Той поддържа белите дробове в изправено състояние. Ако стегнатостта на гръдния кош е нарушена, налягането в плевралната кухина се изравнява с атмосферното налягане и белият дроб се свива поради действието на еластични сили. Спонтанното дишане в позицията на пациента отстрани с отворен пневмоторакс причинява изместване на медиастинума и парадоксални респираторни екскурзии от страната на лезията, което води до прогресивна хипоксемия и хиперкапния. Принудителната вентилация избягва изместването на медиастинума и парадоксалното дишане.
Преднамереният колапс на белия дроб по време на еднобелодробна вентилация улеснява хирургическите манипулации, но прави анестезията много трудна. Няма вентилация в колабиралия бял дроб, но перфузията продължава, което причинява значително шунтиране на кръвта (шънтът е 20-30%). Смесване на деоксигенирана кръв от покриващ колабирал бял дроб и наситена с кислород кръв отдолно вентилираният бял дроб води до увеличаване на алвеоло-артериалната кислородна разлика и увеличава риска от хипоксемия. За щастие, перфузията в невентилиран бял дроб е намалена поради хипоксична белодробна вазоконстрикция и евентуално компресия на белия дроб по време на хирургични процедури.
Анестезия по време на белодробна резекция. Премедикация при умерена и тежка дихателна недостатъчност, дозата на седативните лекарства се намалява или изобщо се изключват от премедикацията. Атропинът, 0,5 mg интрамускулно, ефективно потиска излишната секреция, подобрява визуализацията на дихателните пътища по време на повтаряща се ларингоскопия и улеснява използването на фиброоптичен бронхоскоп.
След адекватна преоксигенация се индуцира анестезия с барбитурати. Изборът на анестезия зависи от общото състояние на пациента. За да се предотврати рефлекторен бронхоспазъм и пресорен отговор на директна ларингоскопия, трябва да се приложи допълнителна доза индукционен анестетик и/или наркотичен аналгетик непосредствено преди интубацията. При повишени рефлекси от дихателните пътища е препоръчително да се задълбочи анестезията с инхалационен анестетик.
Сукцинилхолин или недеполяризиращ мускулен релаксант улеснява трахеалната интубация. Ако се очаква трудна интубация, тогава най-добре е сукцинилхолин. За повечето торакотомии стандартната ендотрахеална интубация е достатъчна, но в някои случаи вентилацията с един бял дроб значително улеснява операцията. Поставя се еднолуменна ендотрахеална тръба, ако хирургът трябва да извърши диагностична бронхоскопия преди операцията; след бронхоскопия се сменя с двулуменна ендобронхиална тръба. Контролираната вентилация предотвратява появата на ателектаза, парадоксално дишане и изместване на медиастинума, както иулеснява манипулацията на белия дроб.
След въвеждане в анестезия, интубация и потвърждаване на правилната позиция на ендотрахеалната или ендобронхиалната тръба се поставят допълнителни интравенозни катетри и линии за наблюдение, след което пациентът се заема в определена позиция. Повечето белодробни резекции се извършват чрез задния достъп, като пациентът е в странично положение. Необходимо е правилно позициониране на пациента, за да се избегне травматична компресия и да се улесни оперативният достъп. Долната ръка се огъва, докато горната ръка се поставя пред главата, така че лопатката да се отдалечи от мястото на операцията. Между ръцете и краката се поставят възглавници; за да се предотврати нараняване на брахиалния плексус, е необходима аксиларна ролка. Трябва да се избягва натиск върху очите и долната част на ухото.
Поддържане на анестезия. В гръдната хирургия се използват всички съвременни методи за анестезия, но най-широко приложение намира комбинацията от мощни халогенирани инхалационни анестетици (халотан, енфлуран, изофлуран, севофлуран и десфлуран) с наркотичен аналгетик.
Ако е планирано епидурално приложение на наркотични аналгетици за следоперативна аналгезия, тогава, за да се избегне респираторна депресия, тяхното интравенозно приложение по време на операция трябва да бъде сведено до минимум. Вдишването на азотен оксид води до значително намаляване на FiO2, така че употребата му не се препоръчва. Подобно на халогенираните инхалационни анестетици, азотният оксид потиска хипоксичната белодробна вазоконстрикция и в някои случаи провокира развитието на белодробна хипертония.
Недеполяризиращите мускулни релаксанти улесняват както ретракцията на ребрата, така и управлението на анестезията. В процеса на разширяване на междуребрието е необходима максимална дълбочина на анестезия. Устойчива брадикардия,причинени от дразнене на блуждаещия нерв по време на хирургични процедури, премахване на въвеждането на атропин интравенозно. При пропусклив гръден кош венозното връщане е намалено, тъй като няма засмукващ ефект на отрицателно интраторакално налягане от страната на операцията. Инфузията на струйна течност увеличава венозното връщане.
По време на белодробна резекция е необходимо строго да се ограничи инфузията на течности, да се попълват само основните нужди на организма от течности и загубата на кръв. За компенсиране на загубата на кръв се използват колоиди и кръвни продукти. Вливането на прекомерни количества течност при пациент в странично положение може да причини синдром на долния бял дроб, където гравитацията причинява натрупване на течност в подлежащия бял дроб. Това увеличава интрапулмонарния шънт и води до хипоксемия, особено при единична белодробна вентилация. Освен това, след изправяне в оперирания бял дроб, рискът от развитие на оток също е доста висок. По време на операцията бронхът (или останалата белодробна тъкан) се зашива с помощта на специално устройство, след което пънът на бронха се проверява за плътност под вода (за това налягането в дихателните пътища се повишава за кратко до 30 cm воден стълб). Ако по време на белодробна резекция е извършена конвенционална, а не еднобелодробна вентилация (т.е. оперираният бял дроб не е колабирал), тогава при сравняване на ребрата, за да се избегне нараняване на белодробния паренхим с хирургическа игла, препоръчително е да преминете към ръчна вентилация с дихателна торба. Преди да затворите гръдната кухина, ръчно напълно изправете всички сегменти на белия дроб под визуален контрол, след което те отново преминават към принудителна вентилация, която трябва да продължи, докато плевралните дренажи се свържат с аспирацията. След пулмонектомия не се поставят плеврални дренажи Анестезия заоперации на хранопровода. Операции на хранопровода се извършват при тумори, гастроезофагеален рефлукс и двигателни нарушения (ахалазия). Операциите включват ендоскопия, дилатация на хранопровода, цервикална езофагомиотомия, отворена или торакоскопска дистална езофагомиотомия, езофагектомия и резекция на хранопровода "en block".
При заболявания на хранопровода най-опасното усложнение на анестезията, независимо от естеството на операцията, е белодробната аспирация.
Метоклопрамид или Н2 блокер или инхибитор на протонната помпа (омепразол) се прилага преди операцията, за да се предотврати аспирация; понякога съдържанието на стомаха се аспирира през назогастрална сонда. Когато пациентът е в полуседнало положение, се извършва бърза последователна индукция чрез прилагане на натиск върху крикоидния хрущял. За торакоскопия или торакотомия е препоръчително да се използва ендобронхиална тръба с двоен лумен. Ако по време на операцията е необходимо да се въведе дебел буж, анестезиологът трябва да извърши тази манипулация внимателно, без да наранява фаринкса и хранопровода.
Езофагектомията (или транскардиална резекция на хранопровода) и резекцията на хранопровода "en block" изискват специално внимание. Тези операции често са придружени от значителна загуба на кръв. Езофагектомията се извършва през горния абдоминален и левия цервикален достъп, а блоковата резекция на хранопровода се извършва чрез торакотомия, обширни коремни и ляво цервикални достъпи. Показано е инвазивно проследяване на кръвното налягане и централното венозно налягане. При тежко сърдечно заболяване в белодробната артерия се поставя катетър Swan-Ganz. Необходимо е да се инсталират няколко големи интравенозни катетъра и да се подготвят устройства за затопляне на инфузионни разтвори и за затопляне на цялото тяло с поток от топъл въздух. При транскардиалния подход субстерналният иретракторите на диафрагмата пречат на работата на сърцето. При тъпо отделяне на хранопровода от задния медиастинум за кратко време ръцете на хирурга затрудняват кръвоснабдяването на камерите на сърцето, което се съпровожда с тежка артериална хипотония. В допълнение, изолирането на хранопровода води до изразена стимулация на блуждаещия нерв. При създаването на изкуствен хранопровод от дебелото черво се образува педункулиран графт, който се прекарва през задния медиастинум до шията. Тази операция отнема много време и причинява значителни смущения във водния баланс. За да се гарантира жизнеспособността на трансплантата, е необходимо да се поддържат адекватни стойности на кръвното налягане, сърдечния дебит и концентрацията на хемоглобина. Исхемията на присадката може да се прояви с прогресивна метаболитна ацидоза. След относително леки операции екстубацията се извършва на операционната маса или в стаята за събуждане. Въпреки че в по-голямата част от случаите рискът от аспирация след интервенцията намалява, отстраняването на ендотрахеалната тръба се извършва само ако съзнанието е напълно възстановено. След езофагектомия в постоперативния период е показана продължителна механична вентилация. Следоперативните хирургични усложнения включват увреждане на диафрагмалния, блуждаещия и левия възвратен ларингеален нерв.
Олга 17 август 2011 г. Надявам се, че интернет потребителите, които са прочели тази статия, ще кажат и предупредят своите възрастни роднини срещу измамници, защото сумата, необходима за инсталиране на „преференциален филтър“, е равна на размера на пенсията, а измамниците идват точно в числата, когато пенсията вече трябва да бъде получена и съхранявана в кутията на баба, освен това, ако няма достатъчно пари, нахалните продавачи предлагат да вземете назаем липсващата сума от съсед нейни или нейни роднини. А бабите са отговорни и почтени хора, самите теще гладуват, но дългът за ненужния филтър ще бъде платен.Вася 18 април 2012 г. определете местоположението на картата