Антикоагулантна терапия с хепарин при белодробна емболия (ПЕ)
Комплексътхепарин-антитромбин IIIинактивира тромбина и в по-малка степен активираните фактори IX и X. Ефектът на хепарин при БЕ се обяснява с предотвратяването на по-нататъшното образуване на фибрин под действието на тромбин, което позволява на ендогенната фибринолитична система да разтвори съществуващия тромб. За да се постигнат адекватни плазмени концентрации на лекарството, UFH трябва да се приложи възможно най-рано.
Благодарение на това и последващото приложение наперорални антикоагулантирискът от повторна поява на венозна тромбоемболия и смърт е значително намален. За постигане на адекватна антикоагулация е обичайно да се започне лечение с UFH с болус от лекарството, последван от IV инфузия. Ако преди започване на антикоагулантна терапия се повиши APTT, трябва да се мисли за наличието на антифосфолипидни антитела, които имат протромботичен ефект (в такава ситуация е по-препоръчително да се наблюдава директно антикоагулантния ефект на хепарина, отколкото динамичното наблюдение на APTT). Понякога, поради наличието на дефицит на антитромбин III, се наблюдава истинска резистентност към хепарин.
Проблемът, свързан с лечението наUFHе непредсказуемостта на неговия ефект, който се дължи на свързването на лекарството с плазмените и ендотелните протеини, независимо от телесното тегло. Следователно, за да се следи ефективността на UFH на всеки 4-6 часа и след всяка промяна на приложената доза, е необходимо да се следи APTT, чиято стойност трябва да се поддържа на ниво 1,5-2,5 пъти по-високо от средните нормални стойности.
Едновременно с началото на въвеждането наUFHтрябва да се предпише перорална антикоагулантна терапия; в същото време прилагането на хепарин трябва да се спре, когато стойността на MHO, измерена в продължение на 2 последователни дни, се поддържа над 2,0.Сериозни усложнения на лечението с хепарин се наблюдават при по-малко от 5% от пациентите, а хеморагични събития се наблюдават в случаите, когато пациентът вече има хеморагична диатеза или патологични състояния като активна или скорошна пептична язва, варици на хранопровода, ангиодисплазия, както и ако лекарството е предписано скоро след операция, на фона на тежка хипертония или след хеморагичен инсулт.
Дългосрочната (повече от 2 месеца)терапия с хепарине свързана с риск от развитие на остеопороза и екзантема; може да се развие и свръхчувствителност. През първите няколко дни от лечението може да възникне лека хепарин-индуцирана тромбоцитопения поради директен ефект върху тромбоцитите; обаче, в тежки случаи, когато броят на тромбоцитите спадне до ниво от 9 / l, поради образуването на антиагрегантни антитела след 5-7 дни от лечението, терапията с UFH трябва да се спре и да се предпише директен инхибитор на тромбина (хирудин или бивалирудин), тъй като в такива случаи съществува значителен риск от развитие на тромботични усложнения.
Тазииндуцирана от хепарин тромбоцитопенияс тенденция към тромбоза е много опасна и следователно потенциалният ефект на хепарин върху тромбоцитите трябва редовно да се следи и, ако броят им намалее, лекарството трябва незабавно да се прекрати. Директните инхибитори на тромбина, като хирудин или лепирудин (рекомбинантен хирудин), са протеини, които са по-силни от по-големия комплекс хепарин-антитромбин III в предотвратяването на отлагането на фибрин вътре в тромба, което прави възможно по-ефективното потискане на развитието на тромб.
Те имат кратъкполуживот(по-малко от 2 часа), но действието им също може да бъдемонитор, като се наблюдава динамиката на APTT.
Напоследък се появиха новиантикоагуланти, които се използват в острия период на лечение, които са отразени в европейските насоки за диагностика и лечение на БЕ от 2014 г.
Хепарин с ниско молекулно тегло при лечението на БЕ
Лечението с LMWH се превърна в лечение на избор за венозна тромбоемболия. LMWH се синтезира чрез деполимеризация на UFH, което води до образуването на малки молекули, способни да инхибират активиран фактор X (в по-голяма степен от тромбина - активиран фактор II). Тъй като лекарствата от тази група имат по-дълъг полуживот и по-слаба свързваща способност, ефектът от подкожната доза антикоагулант е предвидим.
Тъй като индексът APTT отразява антитромбиновата активност, ефективността на LMWH, ако е необходимо, може да се оцени само чрез определяне на неговата анти-Xa активност. Подкожното приложение на лекарството не изисква толкова внимателен лабораторен контрол, а самото лекарство може да се прилага 1 или 2 пъти на ден (в зависимост от конкретния използван LMWH). В същото време, по отношение на тяхната ефективност при HVT и PE, средствата от тази група не отстъпват на NFG. Въпреки това, ролята на LMWH в лечението на пациенти с масивна БЕ е по-малко разбрана.
Употребата на LMWH може да бъде проблематична и трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с бъбречна недостатъчност. При лечение на пациенти с тежка бъбречна дисфункция (креатининов клирънс
