АРИТМИИ ПРИ ДЕЦАТА Ритъмните нарушения при децата се срещат във всички възрастови периоди
Нарушенията на ритъма при децата се срещат във всички възрастови периоди, по-често при по-големи деца. Има впечатление за увеличаване на честотата на ритъмните нарушения през последните години. Има вродени и придобити аритмии, има разделение на функционални и органични.
Нарушенията на автоматизма включват: синусова тахикардия и брадикардия, синусова аритмия, миграция на ритъмния източник и редица други по-редки нарушения.
Синусова тахикардия и брадикардия-, за тахикардия и брадикардия може да се говори, когато правилната сърдечна честота се увеличава или забавя с 20-30 удара в минута спрямо нормалния ритъм за дадена възраст. Причините за промени в сърдечната честота могат да бъдат различни заболявания, органични лезии на сърдечно-съдовата система. При децата голяма група промени в сърдечната честота са свързани с функционални нарушения. По-често синусовата брадикардия свидетелства за патологията на сърцето. Тези форми на аритмия обикновено не изискват специално лечение, терапията е насочена към лечение на основното заболяване.
синусова аритмия. Един от най-честите варианти на синусова аритмия е респираторната аритмия. Респираторна аритмия може да се появи при деца от всички възрасти. В неонаталния период тя е слабо изразена, при малки деца се среща по-често, дихателната аритмия е най-изразена при здрави деца в предучилищна и училищна възраст. При физическо натоварване респираторната аритмия намалява. В педиатричната практика изчезването на дихателната аритмия (твърд ритъм, ембриокардия) е по-скоро доказателство в полза на патологията. На ЕКГ се отбелязва значителна вариабилност в продължителността на сърдечните комплекси, главно поради диастолните интервали(фиг. 74).
Такова нарушение на ритъма като миграцията на източника на ритъм (фиг. 74) се открива само по време на ЕКГ изследване и се диагностицира чрез различната форма на P вълната в отделните проводници. Миграцията на източника на ритъм в рамките на синусовия възел, като правило, не е признак на сърдечно увреждане. В случаите, когато източникът на ритъма се движи извън синусовия възел
Ориз. 74. ЕКГ за сърдечни аритмии.
А - синусова (респираторна) аритмия; B - миграция на суправентрикуларния пейсмейкър (промяна във формата и амплитудата на Р вълната в рамките на едно отвеждане).
(не само формата се променя, но и посоката на P вълната), често откриват патологията на сърцето. Не се провежда специално лечение.
Нарушенията на възбудата се проявяват чрез екстрасистолия, пароксизмална тахикардия.
С ЕКГ изследване може да се изясни мястото на възникване на импулса: синусовия възел или атриовентрикуларната връзка, дясната или лявата камера и др. Правилното редуване на екстрасистоли с нормален ритъм се нарича алоритмия (бигеминия - появата на екстрасистоли след всяка нормална контракция, тригеминия - след две и т.н.), по-често има произволна контракция с нормален ритъм.
Екстрасистолията е най-често срещаното ритъмно нарушение при децата и се среща във всички възрастови периоди. Когато се появи екстрасистол, някои деца не го усещат и не се оплакват, други се оплакват от дискомфорт в областта на сърцето: допълнителен пулс, допълнителни тонове или един сърдечен тон. За поставяне на топична диагноза е необходим ЕКГ запис.
Въпреки цялата си конвенционалност, от клинична гледна точка е уместно екстрасистолите да се разделят на функционални и органични, като в първия случай това означава произходаекстрасистоли, дължащи се на нарушение на не-сърдечна, често автономна регулация, а в случай на техния органичен генезис, възникване в резултат на увреждане на миокарда или проводната система на сърцето.
Функционалните екстрасистоли са най-чести в препубертета и пубертета. Те са доста лабилни през деня, обикновено се променят значително с промяна на позицията, в отговор на физическа активност. В същото време при деца се откриват признаци на вегетативно-съдова дистония, огнища на хронична инфекция, ендокринни нарушения и др.. Специалните методи на изследване не разкриват нарушения на контрактилитета на миокарда. Клино-ортостатичен тест, тестове с дозирана физическа активност, фармакологични тестове (атропин, обзидан) с ЕКГ запис често позволяват да се изясни преобладаващият механизъм за произхода на функционалните екстрасистоли (вагусно или симпатиково влияние).
Екстрасистолите от органичен произход са по-трайни. При деца общото състояние обикновено е нарушено, могат да се открият признаци на функционална сърдечна недостатъчност. Органичните екстрасистоли се срещат най-често при миокардит, вродени сърдечни пороци, по-рядко при ревматизъм.
На първо място, трябва да се помни, че повечето от тези състояния са функционални по природа и не изискват специална терапия. При екстрасистоли от органичен произход лечението се провежда на фона на терапията на основното заболяване, което е причинило нарушение на ритъма. За облекчаване на екстрасистола първо могат да се препоръчат калиеви препарати под формата на калиев оротат, панангин, аспаркам във възрастови дози. В случай на неефективност на тази терапия, най-добри резултати се получават при употребата на Р-блокери. Тези лекарства действат като блокират адренергичнитер-рецептори и антикатехоламиново действие. Най-добрите са Anaprilin (синоними: Inderal, Obzidan). Дневната доза е от 1 до 2 mg на 1 kg телесно тегло. Отрицателна черта на тези лекарства е невъзможността да се използват при циркулаторна недостатъчност. В допълнение към описаната по-горе терапия може да се получи добър, но обикновено нестабилен ефект при използване на новокаинамид (0,03-0,05 на 1 kg телесно тегло на ден през устата или интрамускулно 10% разтвор - 0,2 ml на 1 kg телесно тегло - еднократна доза), изоникамидът е близо до новокаинамид (0,2-0,3 g 3-4 пъти на ден).
Пароксизмалната тахикардия е пристъп на рязко увеличаване на сърдечната честота (над 160-180 за 1 минута). Различават се суправентрикуларна и камерна пароксизмална тахикардия (фиг. 76). По генезис пароксизмалните тахикардии обикновено се свързват с явленията на повтарящо се "повтарящо се възбуждане" в резултат на наличието на допълнителни пътища (пакет на Кент, Maheim и др.).
Пристъпът на пароксизмална тахикардия обикновено започва внезапно. Децата се оплакват от дискомфорт в сърцето, стягане в гърдите, болка в епигастричния регион. Често атаката е придружена от виене на свят, припадък, повръщане. При преглед се обръща внимание на бледност, задух, пулсация на югуларните вени, могат да се появят признаци на нарушения на кръвообращението. Границите на сърцето обикновено не се променят, тоновете са ясни. На фона на тежка тахикардия може да се счита за характерен сърдечен ритъм, подобен на махало - интервалите между тоновете стават еднакви (ембриокардия). Пулс с малък пълнеж, артериалното налягане е понижено. Продължителността на атаката може да варира от няколко секунди до няколко дни или дори месеци.
Локална диагностика на пароксизмална тахикардия (суправентрикуларна или камерна) е възможна самов електрокардиографско изследване. Доста често при такива пациенти се открива синдром на Wolff-Parkinson-White (откриването на това явление при деца обикновено не е признак на сърдечна патология).
Доста трудно е да се реши въпросът за генезиса на пароксизмалната тахикардия. С функционалния си характер атаките обикновено са краткотрайни, като правило не наблюдават признаци на нарушения на кръвообращението и често отбелязват тясна връзка с емоционални фактори. На мястото на възникване функционалната пароксизмална тахикардия обикновено е суправентрикуларна. Диагнозата става надеждна при липса на други промени в сърцето по време на динамично наблюдение.
От лекарствата най-добрият ефект се упражнява от β-адренергичните блокери: обзидан и други (виж по-горе). Те описват добър ефект в резултат на използването на Isoptin, който блокира навлизането на калций в клетките на миокарда. Изоптин се прилага интравенозно на новородени в доза от 0,3-0,4 ml, на възраст под 1 година - 0,4-0,8 ml, от 1 до 5 години - 0,8-1,2 ml, от 5 до 10 години - 1,2-1,6 ml, от 10 до 18 години - 1,6-2,0 ml. За облекчаване на атака можете да използвате новокаинамид или изоникамид.
Като спешна терапия, особено когато се появят признаци на сърдечна недостатъчност, може да се препоръча еднократно интравенозно капково приложение на 1% разтвор на АТФ в 10% разтвор на глюкоза със скорост 50 mcg / kg (максимална доза 500 mcg / kg). Успоредно с това се използват седативи (Seduxen и други).
Ако има признаци на циркулаторна недостатъчност, цялата терапия трябва да се проведе на фона на сърдечни гликозиди, често тяхното назначаване е достатъчно за облекчаване на атака. При рецидивиращи форми на пароксизмална тахикардия, като профилактика, седативна терапия, обзидан, изоптин и други лекарства могат да се използват перорално виндивидуално избрани дози.
Проводните нарушения - блокадите (фиг. 77), като правило, не водят до аритмии и са ЕКГ находка (вижте съответните ръководства за ЕКГ).
Клинично може да се диагностицира само пълен атриовентрикуларен блок с пристъпи на Morgagni-Edems-Stokes. Този синдром се основава на остра церебрална исхемия поради внезапно намаляване на ser-
широколистно изхвърляне. При такива пациенти вниманието привлича остра брадикардия. Клинично атаката на Morgagni-Edems-Stokes се проявява с внезапна бледност, която по-късно може да бъде заменена от цианоза, загуба на съзнание и конвулсии. Понякога има неволно изпускане на изпражнения и урина. Пулсът не може да се усети известно време. Атаката може да продължи от няколко секунди до 1-2 минути, при по-голяма продължителност е възможен фатален изход.