Артериална хипертония и хроничен пиелонефрит
…хроничното бъбречно заболяване е най-честата вторична форма на артериална хипертония.
Хроничният пиелонефрит е неспецифичен инфекциозен и възпалителен процес, който се проявява главно в легенческо-каликсната система на бъбрека и неговата тубулоинтерстициална зона.
Артериалната хипертония се наблюдава в 1/3-1/2 случая на хроничен пиелонефрит, често придружава двустранен пиелонефрит, но може да се открие и при едностранен патологичен процес. Повече от 77% от пациентите с хроничен пиелонефрит развиват артериална хипертония преди 40-годишна възраст. При повечето пациенти протичането на артериалната хипертония е доброкачествено, но може да се наблюдава и синдром на злокачествена артериална хипертония. Често има връзка между обострянето на възпалението в бъбреците и появата или влошаването на артериалната хипертония.
Хроничният пиелонефрит може да бъде резултат от остър пиелонефрит, но тази връзка не винаги е възможно да се проследи. Различава се вторичен пиелонефрит - бактериално възпаление на легенчето, което често се предшества от стаза в горните пикочни пътища, причиняващо пелвио-бъбречни рефлукси и навлизане на микроби в интерстициума на бъбреците. Важно е да запомните, че наличието на редица заболявания допринася за нарушаването на изтичането на урина: стриктури на уретерите, камъни, хидронефроза, тумори, заболявания на пикочния мехур и уретрата, анормално развитие на бъбреците. В същото време обструкцията на пикочните пътища може да бъде не само механична, но и функционална, когато се появи нарушение на тяхната активност в резултат на хипер- или хипокинезия, дистония. Важно е да се вземат предвид всички нарушения на процеса на уриниране при изследване на пациенти с артериална хипертония и диагностициране на пиелонефрит.
Когато един бъбрек е засегнат от пиелонефрит, често до набръчкване на този бъбрек, заболяването можепротичат без клинични прояви. Извън екзацербацията хроничният пиелонефрит често протича безсимптомно. Само целенасочено разпитване на пациенти може да разкрие симптоми като периоди на субфебрилно състояние, болка в лумбалната област, нарушения на уринирането (полиурия, никтурия) и уриниране (дизурия, полакиурия). Често единствените прояви на хроничен пиелонефрит, заедно с артериалната хипертония, могат да бъдат изолиран уринарен синдром (левкоцитурия с различна степен, бактериурия, протеинурия, често не надвишава 1 g / ден), анемия. Хематурията при хроничен пиелонефрит е рядка и незначителна. По-изразена хематурия се наблюдава, когато хроничният пиелонефрит се комбинира с уролитиаза, бъбречна туберкулоза или цистит. При хроничен пиелонефрит доста рано се наблюдава намаляване на концентрационната способност на бъбреците, открива се хипостенурия, която се влошава с напредването на процеса.
Разграничава се рецидивираща форма на хроничен пиелонефрит, която се характеризира с периодични обостряния: наблюдават се дизурични явления, болка в лумбалната област, треска, левкоцитоза, ускорена ESR, албуминурия, анурия. Резултатът от развитието на хроничен пиелонефрит е набръчкване на бъбреците. Благоприятната прогноза при хроничен пиелонефрит се улеснява от навременната диагноза и активното лечение, което позволява да се спре патологичният процес в бъбреците.
Диагностика . За идентифициране на хроничен пиелонефрит и установяване на връзката между артериалната хипертония и бъбречната патология са важни анамнезните данни за наличието на заболявания на пикочните пътища, наличието на уринарен синдром по време на бременност или появата на артериална хипертония във връзка с бременността. Трудностите при диагностицирането често са свързани сче в 1/3 от случаите не се наблюдават ясни признаци на възпалителен процес в пикочните пътища. Въпреки това, наличието на анамнеза за нефролитиаза, пиелит, чести цистити показват необходимостта от изследване за евентуално откриване на албуминурия, бактериурия, левкоцитурия. Диагнозата включва установяване на степента на активност на патологичния процес и функционалното състояние на бъбреците.
Количествената оценка на бактериурията е от диагностично значение: наличието на 10 000–100 000 микробни тела в 1 ml урина показва инфекциозен процес в бъбреците, а показатели над 105 се считат за истинска бактериурия. Трябва да се подчертае, че бактериурията все още не отразява наличието на пиелонефрит, но е задължителен компонент на заболяването по време на неговата активност и често го предшества.
Хроничният пиелонефрит се характеризира с асиметрия на промените в бъбреците, разширяване и деформация на пиелокалцеалната система. Инструменталната диагностика на хроничния пиелонефрит включва ултразвук на бъбреците, радиоизотопна ренография, екскреторна урография. Ултразвукът на бъбреците още в първите етапи на изследването дава възможност да се оцени състоянието на пиелокалцеалната система, да се установи наличието на камъни, включително рентгеново отрицателни. При CRF е препоръчително да се използва ядрено-магнитен резонанс (MRI).
Лечение. При лечението на пациенти с артериална хипертония на фона на хронични бъбречни заболявания остават важни нелекарствените методи за лечение на артериална хипертония: спиране на тютюнопушенето, намаляване и (или) нормализиране на телесното тегло в случай на наднормено телесно тегло, намаляване на консумацията на алкохол, повишена физическа активност, намаляване на приема на сол до 5 g / ден, намаляване на приема на наситени мазнини в храната. Препоръчва се спиране на лекарствотокоето може да доведе до артериална хипертония (злоупотреба с аналгетици).
Принципите на лекарственото лечение на пациенти с артериална хипертония са общи както за пациенти с хипертония, така и за пациенти с бъбречни форми на артериална хипертония. Основната цел на лечението е да се сведе до минимум рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения. В същото време установяването на бъбречната етиология на артериалната хипертония налага необходимостта от изпълнение на изключително важна задача - осигуряване на нефропротекция.
Тактиката на терапията се свежда до следните препоръки: (1) необходимо е да се постигне постепенно намаляване на кръвното налягане до целевото ниво; лечението трябва да бъде непрекъснато; (2) броят на предписаните антихипертензивни лекарства зависи от нивото на кръвното налягане и свързаните сърдечно-съдови усложнения, в повечето случаи пациентите с хронично бъбречно заболяване изискват комбинирана терапия, състояща се от 2 или 3 антихипертензивни лекарства с различни механизми на действие; (3) при провеждане на монотерапия (при пациенти с хипертония в стадий I и при липса на сърдечно-съдови усложнения), лечението трябва да започне с ниски дози антихипертензивно лекарство, за да се намали рискът от странични ефекти, ако не се постигне целевото ниво на кръвното налягане, е показано увеличаване на дозата на лекарството, ако се понася добре, (4) комбинираната терапия позволява постигане на целевото ниво на кръвното налягане и минимизиране на страничните ефекти; (5) пациенти с нива на АН>gt; 160/100 mmHg със захарен диабет, протеинурия, хронична бъбречна недостатъчност, комбинирана терапия може да бъде предписана в началото на лечението; употребата на фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства в една таблетка повишава придържането на пациентите къмлечение; (6) необходимо е да се приемат дългодействащи лекарства, които осигуряват понижение на кръвното налягане в рамките на 24 часа с еднократна дневна употреба (по-малка вариабилност на кръвното налягане, по-стабилен контрол на кръвното налягане, по-голямо придържане на пациента към лечението).
Тактиката за лечение на пациенти с хронично бъбречно заболяване включва анализ и коригиране на факторите, допринасящи за прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност, предимно системна хипертония, интрагломерулна хипертония, хиперлипидемия и протеинурия.
За лечение на артериална хипертония при пациенти с хронично бъбречно заболяване, както и при пациенти с хипертония, се използват следните класове антихипертензивни лекарства: АСЕ инхибитори (АСЕ инхибитори), АТ1 (ангиотензин 1) рецепторни блокери, блокери на калциевите канали, диуретици, бета-блокери, алфа-блокери, имидазолинови рецепторни агонисти. Всички съвременни лекарства с продължително действие, които са част от тези класове, са в състояние ефективно да контролират нивото на кръвното налягане. Средствата на първи избор при лечението на пациенти с хронично бъбречно заболяване включват АСЕ инхибитори, AT1 рецепторни блокери, блокери на калциевите канали (в допълнение към добрия хипотензивен ефект, тези лекарства имат нефропротективни свойства).
Етиологичното лечение на обостряне на хроничен пиелонефрит е насочено към елиминиране на инфекцията, нормализиране на уродинамиката на горните пикочни пътища и подобряване на бъбречния кръвоток. Схемите на лечение са разработени не само по време на обостряне, но и по време на ремисия. Използват се антибактериални препарати, които имат високи бактерицидни свойства, широк спектър на действие, липса на нефротоксичност, способност да се екскретират от бъбреците с високаконцентрации в урината. Използват се антибиотици, сулфонамиди, нитрофурани, производни на налидиксовата и пипемидова киселина, хинолони, флуорохинолони, антисептици от растителен произход. В периода на обостряне антибактериалната терапия, действайки върху възпалителния процес, има едновременно хипотензивен ефект.