артропатия
В момента реактивният артрит (артропатия) е една от най-честите ревматологични диагнози. Артрит, който не отговаря на диагностичните критерии за ревматоиден или подагрозен артрит и не е придружен от извънставни симптоми, специфични за системни ревматични заболявания, обикновено се счита за реактивен. Реактивният артрит е група от заболявания, които се характеризират със същия тип лезия на опорно-двигателния апарат.
Макар и не най-тежкото, но със сигурност едно от най-разпространените ревматични заболявания, реактивният артрит поражда неяснота в мненията на специалистите и значителни различия в подходите за лечението му. Ето защо е препоръчително да започнем разглеждането на проблема с реактивния артрит с определянето на нозологичния му характер.
Симптомите на реактивен артрит (артропатии) могат да включват: - характерен ставен синдром; - клиника на урогенитална инфекция; - извънставни лезии (кожа и лигавици); - лезии на гръбначния стълб (обикновено сакроилеит); - висцерални лезии; - системен възпалителен отговор.
Ставният синдром (задължителна проява на заболяването) се характеризира с: - асиметричен олигоартрит (възпаление на 2-3 стави или ставни групи) с увреждане на ставите на краката (коленни, глезенни, метатарзофалангеални и интерфалангеални) и тендовагинит (ахилесов бурсит); - появата на първия епизод на артрит до 30 дни след полов контакт, със среден интервал от 14 дни между появата на урогениталните симптоми и артрита; —Болка и скованост, със или без подуване, при прикрепването на мускулите, сухожилията и връзките, особено ахилесовото сухожилие и плантарната фасция, към костта на петата, което често води до затруднено ходене.
Клинични признаци на артрит. 1. Болка в ставата/ставите: - усеща се в цялата става; - свързано с движенията и ежедневния ритъм (при всякакви движения се увеличава в покой и през нощта); - свързан с обхвата на движение в ставата (при движение във всички равнини, нарастващ с увеличаване на обхвата на движение); - обикновено тъпа, болезнена, усукваща.
2. Скованост - субективно усещане за възпрепятстване на движението, което обикновено е най-силно изразено непосредствено след събуждане, период на почивка или бездействие. Сковаността се причинява от нарушение на изтичането на течност от възпалената става в покой, намалява или изчезва с възобновяване на движението в ставата. Продължителността и тежестта на сковаността отразяват степента на локално възпаление.
3. Подуване - преходно увеличаване на размерите и промяна на контура на ставата, дължащо се както на натрупване на ексудат в ставната кухина, така и на оток на периартикуларните тъкани. Отокът се проявява най-ясно по екстензорните (дорзалните) повърхности на лакътните и китковите стави, по ръцете, коленните и глезенните стави и ходилото.
4. Повишаването на ставната температура също е признак на възпаление. Определя се чрез задържане на гърба на ръката по повърхността на ставата.
5. Болезнеността на ставата при палпация потвърждава, че болката в ставата е причинена именно от нейното увреждане и не се отразява.
Рентгенови признаци на артрит в ранен стадий: периартикуларна остеопороза (основен симптом), периартикуларен оток на меките тъкани, възможно е разширяване на ставната цепка (в малките стави).
Клиника на урогениталната инфекция Признаците и симптомите на урогениталната инфекция се дължат главно на цервицит и уретрит, както и на техните усложнения.
При жените симптомиурогениталните инфекции в около 30% от случаите са: - мукопурулентен цервицит; - гноен секрет от влагалището; - болка в долната част на корема; - посткоитално или междуменструално кървене; - дизурия; - признаци на възпалително заболяване на тазовите органи, хронична болка в тазовите органи.
При мъжете в около 75% от случаите урогениталната инфекция е придружена от следните симптоми: - отделяне от уретрата; - дизурия; - признаци на епидидимит или простатит.
Симптоми, характерни както за мъжете, така и за жените: - аноректално течение и дискомфорт; - конюнктивит.
Извънставни лезии 1. Дразнене на очите със или без зачервяване, фотофобия или намалена зрителна активност (конюнктивит) се среща при 20-25% от пациентите с реактивен артрит, иритът е по-рядък и се открива само при 2-11% от пациентите. Рядко могат да се появят язви на роговицата и кератит, като са описани оптичен неврит и заден увеит. 2. Псориазиформни обриви под формата на типични плаки или гутатен псориазис се наблюдават при 12,5% от пациентите; дистрофия на ноктите - при 6-12%; типични псориатични огнища по гениталиите (ануларен баланит или вулвит) - при 14-40%; географски език - около 16%; пустулозен псориазис по стъпалата (keratoderma blennorhagic) - при 33%. Последният понякога се намира на дланите на ръцете. Стоматит и язва на устната кухина се откриват при приблизително 10% от пациентите.
Лезии на гръбначния стълб Болката в долната част на гърба и сковаността са типични за началото на заболяването, признаци на сакроилеит (положителни симптоми на Kushelevsky) се наблюдават при 10% от пациентите. В същото време при около половината от пациентите се откриват рентгенографски признаци на едностранен сакроилеит.
Висцерални лезии 1. Патологията на бъбреците (протеинурия, микрохематурия и асептична левкоцитурия) се наблюдава в 50% от случаите и обикновено е безсимптомна. Гломерулонефрит и IgA нефропатия са редки. 2. Исхемичните лезии в сърцето са почти винаги асимптоматични, възможни са тахикардия и понякога перикардит, както и увреждане на аортната клапа. ЕКГ нарушения, включително забавяне на проводимостта, се регистрират при 5-14% от пациентите. 3. Редки прояви включват лезии на нервната система (менингоенцефалит и периферна парализа).
Системен възпалителен отговор Системни симптоми на неразположение, умора, загуба на тегло и треска се появяват при приблизително 10% от пациентите. Практически при всички пациенти в клиничния анализ на кръвта се повишава скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR).
Клинично протичане и прогноза 1. При повечето индивиди заболяването е самоограничаващо се със средна продължителност на първия артритен епизод от 4-6 месеца. Усложненията на реактивния артрит възникват главно поради агресивен артрит и са най-вероятни, ако пациентът има HLA-B27 ген. 2. Приблизително 50% от пациентите получават рецидиви на артрит през различни интервали от време. 3. При приблизително 17% от пациентите се наблюдава хронифициране на заболяването с персистиране на симптомите за повече от една година. 4. Ерозивното увреждане на ставите е особено характерно за малките стави на стъпалото. Приблизително 12% от пациентите развиват деформации на краката, но тежката деформация е рядка. 5. Оставен нелекуван или повтарящ се, остър преден увеит може да доведе до бързо образуване на катаракта.
Причини за възникване:
Причината за реактивния артрит е неизвестна. Предполага се, че реактивният артрит се основава на генетично обусловена аномалия на имунната система (заболяване50 пъти по-често се диагностицира при носители на антигена на хистосъвместимостта HLA-B27), който се реализира при заразяване с определени микроорганизми.