Атеросклерозата на ставата пътува до ставата на кардиологичен пациент
Оксана Михайловна Драпкина, професор, доктор на медицинските науки:
- Давам думата на Антон Вячеславович.
Антон Вячеславович Наумов, професор, доктор на медицинските науки:
Има ли много такива пациенти? Ако се потопите в нашия реален, рутинен живот, преминете през градските районни клиники, какво направиха младите служители на нашия отдел, можете да видите, че почти 90% от всички пациенти, които идват в клиниката по каквато и да е причина, имат синдром на хронична болка. И разбира се, знаем, че най-често този синдром на болка несъмнено е свързан с остеоартрит, остеопороза. Това са двете най-често срещани причини за болка в рутинната практика на местните терапевти. Проведохме обширни епидемиологични проучвания в милионния район на град Москва - наистина виждаме, че 60% вече имат рентгенографски симптоми на остеоартрит. Повече от 80% от пациентите имат остеопоротични изменения и висок риск от остеопоротични фрактури. И като цяло тук няма нищо ново. През 2007 г. голямото европейско проучване "Катя" също ни показа, че най-честата причина за хронична болка сред населението е увреждането на ставите. Какво знаехме тогава, още в началото на 2000-те, за остеоартрита и комбинацията му със сърдечно-съдовата патология? Разбира се, основните произведения на Монсен, Кармен, които показват увеличаване на смъртността, намаляване на продължителността на живота. И знаете ли, доста изненадващо е, че през последните години беше много ясно потвърдено вече в сериозни епидемиологични проучвания, където бяха използвани по-значими методи, сериозна статистика, че наистина остеоартритът винаги е свързан с увеличаване на смъртността.Това вероятно не е случаен факт за клиниката. И днес, наред с основните рискови фактори, които традиционно обсъждаме за остеоартрит - Людмила Ивановна вече ги разгледа подробно, няма да спирам - днес говорим и за артериалната хипертония, а диабетът и хиперхолестеролемията са най-важните фактори, водещи до развитието на остеоартрит.
Не толкова отдавна научих, че в България, Людмила Ивановна, се продават само пет милиона кутии хондропротектори годишно. И сред областната служба, районните терапевти, само 5% от областните лекари предписват хондропротектори, въпреки че виждате, че всички въпроси за нас са свързани с тези лекарства. И днес трябва много ясно да разберем, че това са лекарства, които не можем да пренебрегнем в нашата клинична практика. Да, можем дълго да обсъждаме ролята на физическите упражнения, ролята на виртуалната реалност, ролята на ортопедичните устройства. Всичко е наред. Ние по някакъв начин ще инхибираме този рецепторен апарат на повърхността на хондроцитите и синовиоцитите, но все още има генетични програми, които просто все още не сме разбрали напълно и не сме научили за тях. И, разбира се, трябва да действаме върху ядрени протеини, които задействат транскрипцията на гени, свързани с провъзпалителни цитокини директно в хондроцита. Освен това днес имаме редица такива лекарства за това: хондропротектори, симптоматични лекарства с бавно действие. Днес като цяло разбираме, че говорим основно за хондроитин и глюкозамин. И това наистина са две лекарства ... Знаете ли, понякога дори чувам на научни съвети "колко големи такива молекули могат да бъдат вградени в ставата?" Никой не трябва да мисли, че тези лекарства по някакъв фантастичен начин проникват в ставата,заместват хрущялната тъкан и по този начин допринасят за появата на нов хрущял. Изобщо не става дума за това. Въпросът е, че тези вещества, по-специално хондроитин, глюкозамин, са показали, че могат да блокират ядрените транскрипционни фактори на генно-възпалителния отговор. Тоест, като блокират тези ядрени фактори, те намаляват синтеза на провъзпалителни цитокини, които увреждат хрущяла. Ето една от разработките, която показа ролята на хондроитин сулфата в този аспект - в блокадата на ядрения транскрипционен фактор KPB. И до какво води? Вижте, блокирането на синтеза на тези транскрипционни фактори води до оцеляването на клетките на хрущялната тъкан - хондроцитите. Ако вие и аз обърнем внимание на дясната поредица от снимки, ще видим, че започва експериментален остеоартрит, особено втората снимка отгоре в левия ред, започва апоптозата на хондроцитите, тук се лекува с хондроитин и хондроцитът оцелява. Много е важно. За глюкозамин също са получени доста голям брой доказателства, че глюкозаминът влияе върху синтеза на провъзпалителни медиатори, това е неоспоримо. Ето защо, тези лекарства ние трябва задължително. Какво ни дават в световен мащаб? Разбира се, те няма да изградят ставата за нас и, разбира се, няма да спрат това увреждане на хрущяла за нас. Но обърнете внимание, в едно тежко проучване, добре планирано от професор Политие, беше показано, че в група пациенти (между другото с MRI контрол), които приемат хондроитин, те буквално, обърнете внимание на мащаба на графиката, имат 3-4% намаление на загубата на обем на хрущялна тъкан. Но това води до факта, че необходимостта от артропластика намалява с 33%. Тоест, днес, борейки се за минимум, за няколко процента в обема на хрущялната тъкан, ние сме в състояние да намалим честотата на ендопротезирането при пациенти с една трета.Следователно пренебрегването на това е невъзможно, особено след като днес имаме още повече научни данни. Людмила Ивановна вече спомена, че в късните стадии на остеоартрит, както хрущялът, така и синовиалната мембрана, поради синтеза на тези провъзпалителни фактори, включително фактори на проангиогенезата, води до растеж както на нервната, така и на съдовата тъкан в хрущяла и синовиалната мембрана и всеки нов съд, който се появява, разбира се, е увеличаване на възпалението. Освен това в проучванията е доказано, че хондроитинът е в състояние да повлияе и увеличи синтеза на антиангиогенезни фактори, тоест да противодейства на растежа на кръвоносните съдове и да увеличи възпалението при остеоартрит. По този начин, такова комплексно лекарство като "Терафлекс", което съдържа хондроитин сулфат и глюкозамин, днес трябва да се разглежда като лекарство с важен противовъзпалителен ефект, доказан от гледна точка на фармако(…) (00:20:44) изследвания, също така засяга ангиогенезата, намалява възпалението, има антикатаболен ефект, разбира се. Но въпреки това днес трябва да разберем, че искаме да повлияем на субхондралната резорбция. И не си мислете, че предписвайки комбинираното лекарство хондроитин с глюкозамин, ние не влияем. В едно проучване, също много уважаван лидер в проблема с остеоартрита, беше показано, че хондроитинът е в състояние да намали субхондралната резорбция и особено ако всичко това се случи с витамин D3. Това е темата на отделна лекция - ролята на дефицита на витамин D за развитието на остеоартрит. Е, хондроитин сулфат, глюкозамин и витамин D3 са достатъчно ниво на терапевтични интервенции. Можем да разчитаме на факта, че тези лекарства са в състояние да инхибират, наред с други неща, субхондралната резорбция.
Разбира се, комбинацията от хондроитин сглюкозаминът допринася повече, като цяло, за метаболизма на хондроцитите, за метаболизма на синовиоцитите, повече балансира процентите на протеиновия синтез, енергийната активност на клетката, устойчивостта на клетката към стрес. Като цяло, като цяло, днес ефектите на тези лекарства върху ставата и върху фините процеси в тази става са доста многостранни и мултидисциплинарни.
Завършвайки лекцията си, бих искал да споделя... Не бих искал да приемате тази информация като някакъв абсолютно доказан факт, но тя е много важна. Вижте намаляването на риска от смърт при пациенти с коронарна болест на сърцето, тези, които приемат хондроитин и глюкозамин, въздействието върху диабета, ако пациентите получават тези лекарства, въздействието тук върху смъртността от рак. Това не означава, че хондроитинът или глюкозаминът засягат патогенезата на, да речем, онкологична патология. Но цялостният му ефект върху хода на остеоартрита - разбираме, че това е симптоматично и бавно действащо лекарство - на първо място, благодарение на тях намаляваме нестероидните противовъзпалителни средства, намаляваме ги и осигуряваме добро облекчаване на болката на пациента. След известно време след началото на приема се развива отчетлив аналгетичен ефект. По правило всички тези лекарства имат последействие. И сега, вероятно, този пълен момент на облекчаване на болката и известен ефект върху ядрените транскрипционни фактори ни дава ефекта на намаляване на смъртността при пациенти, които получават хондроитин и глюкозамин в голяма епидемиология.
Наистина днес е много важно да се съгласим, че лечението на остеоартрит е интелигентно персонализирано решение, разбира се. И днес разбираме, че ако пациентът има захарен диабет, той така или иначе има диабетна невропатия и ако не лекувамедиабетна невропатия при пациент с диабет, тогава ще ни бъде трудно да спрем болката при остеоартрит. По същия начин, ако пациентът има кръвна захар 9, тогава за нас е практически невъзможно да спрем болковия синдром, каквито и интервенции да използваме. Това е цялостно, интелигентно решение. И ето моят днешен такъв монолог, той, разбира се, е първият от поредица размишления върху произведения във връзка с атеросклерозата и комбинацията и като цяло взаимодействието на биохимичните. Но въпреки това днес трябва да знаем, че ние не лекуваме болестта, ние лекуваме пациента. Освен това всички ваши въпроси относно нестероидните противовъзпалителни средства, те, за съжаление, се разделят на тези два най-често срещани странични ефекти, за които Андрей Евгениевич Коротеев говори само преди няколко часа тук, и аз няма да спра.
И в заключение бих искал да кажа, че, разбира се, трябва да започнем лечение на болката, вече сме го обсъждали, с парацетамол и местни НСПВС, а когато това е неефективно, преминете към нестероидни противовъзпалителни средства, чиято ефективност като цяло е сравнима, има индивидуална чувствителност към него. Трябва да използваме комбинирани препарати от хондроитин и глюкозамин (Терафлекс е едно от референтните лекарства от тази група) като основна терапия на остеоартрит при мултиморбидни пациенти, като същевременно не забравяме за корекцията на всички останали компоненти на мултиморбидността.