Атипични форми на остър апендицит - Медицински портал EUROLAB
Подобни прояви на заболяването се срещат при 20-30% от пациентите. Атипизмът на клиничната картина се обяснява с разнообразието от възможности за местоположението на апендикса в корема, както и възрастта и физиологичните варианти на индивидуалната реактивност на тялото, наличието или отсъствието на признаци на системна реакция на тялото към възпаление.
Най-честият вариант на атипичните форми е ретроцекален апендицит (50-60%). В този случай процесът може да бъде тясно представен на десния бъбрек, уретера, лумбалните мускули. Заболяването обикновено започва с болка в епигастриума или в дясната страна на корема. Ако настъпи миграцията му, тогава той е локализиран в дясната странична или лумбална област. Болката е постоянна, с ниска интензивност, като правило се увеличава при ходене и движение в дясната тазобедрена става. Развитието на контрактура на десния илиопсоас мускул може да доведе до куцота на десния крак. Гаденето и повръщането са по-рядко срещани, отколкото при типичната локализация на процеса, но дразненето на купола на цекума причинява появата на 2-3-кратни течни и кашави изпражнения. Дразненето на бъбрека или стената на уретера води до дизурия. При обективен преглед се отбелязва липсата на основен симптом - повишаване на тонуса на мускулите на предната коремна стена, но се установява ригидност на лумбалните мускули вдясно. Зоната на максимална болка е локализирана в близост до гребена на илиаката или в дясната странична област на корема. Симптомът на Shchetkin-Blumberg на предната коремна стена е съмнителен, той може да бъде причинен само в областта на десния лумбален триъгълник (Pti). Характерни за ретроцекалния апендицит са симптомът на Образцов и болката при перкусия и палпация на лумбалната област вдясно. При изследване на лабораториятаданни трябва да се обърне внимание на изследването на урината, където се откриват левкоцити, свежи и излужени еритроцити.
Близостта на ретроперитонеалната тъкан, лошото изпразване на апендикса поради извивки и деформации, причинени от къс мезентериум, и следователно влошени условия на кръвоснабдяване, заедно с лоша атипична клинична картина, предопределят тенденцията за развитие на сложни форми на апендицит.
Ниско или тазово местоположение на процеса се среща в 15-20% от атипичните форми, а при жените 2 пъти по-често, отколкото при мъжете. Процесът може да бъде разположен или над входа на малкия таз, или на дъното на ректовезикалната (маточна) вдлъбнатина, директно в кухината на малкия таз. При тези условия болката често започва в целия корем и след това се локализира в първия случай - в пубисната област, по-рядко - в лявата ингвинална област; във втория - над лоното или в дясната илиачна област, непосредствено над ингвиналната гънка.
Близостта на възпаления процес до ректума и пикочния мехур често причинява наложителни, чести, редки изпражнения със слуз (тенезми), както и често болезнено уриниране (дизурия). Коремът, когато се гледа в правилна форма, участва в акта на дишане. Сложността на диагнозата е, че напрежението на коремните мускули и симптомът на Shchetkin-Blumberg може да отсъстват. Диагнозата се уточнява по време на ректален преглед, тъй като още в първите часове се открива остра болезненост на предната и дясната стена на ректума (симптом на Kulenkampff). При деца може да се появи оток и инфилтрация на стените му едновременно.
Във връзка с честото ранно ограничаване на възпалителния процес, температурата и левкоцитните реакции при тазовия апендицит са по-слабо изразени, отколкото при типичната локализация на апендикса.
Медиалното местоположение на процеса се среща при 8-10% от пациентите сатипични форми на апендицит. В този случай процесът се измества към средната линия и се намира близо до корена на мезентериума на тънките черва. Ето защо апендицитът в медианното местоположение на органа се характеризира с бързо развитие на клиничните симптоми.
Болката в корема първоначално е дифузна по природа, но след това се локализира в пъпа или десния долен квадрант на корема, придружена от многократно повръщане и висока температура. Локалната болка, напрежението на коремните мускули и симптомът на Shchetkin-Blumberg са най-изразени близо до пъпа и вдясно от него. Поради рефлексно дразнене на корена на мезентериума, подуването на корема се появява рано и бързо се увеличава поради пареза на червата. На фона на нарастващата дехидратация се появява треска.
При субхепаталния вариант на остър апендицит (2-5% от атипичните форми), болката, която първоначално се появява в епигастричния регион, след това се премества в десния хипохондриум, обикновено локализирана странично от проекцията на жлъчния мехур - по протежение на предната аксиларна линия. Палпацията на тази област ви позволява да установите напрежението на широките мускули на корема, симптоми на дразнене на перитонеума, облъчване на болка в епигастралната област. Симптомите на Sitkovsky, Razdolsky, Rovsing са положителни. Възможно е да се провери високото местоположение на купола на цекума с прегледна флуороскопия на коремните органи. Ултразвукът може да предостави полезна информация.
Левостранният остър апендицит е изключително рядък. Тази форма се дължи на обратното разположение на вътрешните органи или прекомерната подвижност на дясната половина на дебелото черво. Клиничните прояви на заболяването се различават само в локализацията на всички локални признаци на апендицит в лявата илиачна област. Диагнозата на заболяването се улеснява, ако лекарят открие декстрокардия и местоположението на черния дроб в левия хипохондриум.
Острият апендицит при деца има клинични характеристики в по-младата възрастова група (до 3 години). Непълното съзряване на имунната система и недоразвитието на големия оментум (той не достига до апендикса) допринасят за бързото развитие на деструктивни промени в апендикса, намаляват възможността за ограничаване на възпалителния процес и създават условия за по-често развитие на усложнения на заболяването.
Отличителна черта на развитието на заболяването е преобладаването на общите симптоми над локалните. Клиничният еквивалент на болката при малки деца е промяна в поведението им и отказ от хранене. Първият обективен симптом често е треска (39-39,5 ° C) и многократно повръщане (в 4550%). При 30% от децата се отбелязват чести разхлабени изпражнения, което заедно с повръщане води до развитие на ранна дехидратация.
При преглед се обръща внимание на сухота на лигавицата на устната кухина и тахикардия над 100 удара в 1 минута. Изследването на корема е препоръчително да се извършва в състояние на медицински сън. За тази цел 2% разтвор на хидрохлорид се прилага ректално в размер на 10 ml / година от живота на пациента. Прегледът насън разкрива провокирана болка, проявяваща се чрез флексия на десния крак в тазобедрената става и опит за избутване на ръката на хирурга (симптом "дясна ръка и десен крак"). Освен това се открива мускулно напрежение, което по време на сън може да се разграничи от активна мускулна защита. Същата реакция като палпацията на корема се причинява от перкусия на предната коремна стена, извършена отляво надясно. В кръвта на деца под 3-годишна възраст се открива изразена левкоцитоза (15-18x 10 9 / l) с неутрофилна промяна.
При пациенти в напреднала и сенилна възраст (около 10% от всички пациенти с остър апендицит) намалена реактивност на тялото, склероза на всички слоеве на стенатаапендикс, както и кръвоносните съдове, захранващи апендикса, предопределят, от една страна, заличаването на клиничните прояви на острия апендицит, от друга страна, преобладаването на деструктивните форми.
Физиологичното повишаване на прага на чувствителност към болка води до факта, че много пациенти губят от поглед появата на епигастралната фаза на болка и свързват началото на заболяването с болка в дясната илиачна област, чиято интензивност варира от силна до лека. Гаденето и повръщането се появяват по-рядко, отколкото при възрастни. Задържането на изпражненията, характерно за апендицит, често се обяснява с пациенти с обичаен запек.
По време на прегледа трябва да се обърне внимание на изразено общо неразположение, сухота на лигавиците на устната кухина на фона на подуване на корема, причинено от чревна пареза.