Белодробен оток - причини, симптоми, диагностика и лечение
Белодробен оток - остра белодробна недостатъчност, свързана с масивно освобождаване на трансудат от капилярите в белодробната тъкан, което води до инфилтрация на алвеолите и рязко нарушение на газообмена в белите дробове. Белодробният оток се проявява със задух в покой, усещане за стягане в гърдите, задушаване, цианоза, кашлица с пенеста кървава храчка, бълбукащ дъх. Диагнозата на белодробен оток включва аускултация, радиография, ЕКГ, ехокардиография. Лечението на белодробен оток изисква интензивна терапия, включително кислородна терапия, въвеждане на наркотични аналгетици, седативи, диуретици, антихипертензивни средства, сърдечни гликозиди, нитрати, протеинови лекарства.
Главна информация
Белодробният оток е клиничен синдром, причинен от изпотяване на течната част на кръвта в белодробната тъкан и е придружен от нарушение на газообмена в белите дробове, развитие на тъканна хипоксия и ацидоза. Белодробният оток може да усложни хода на различни заболявания в пулмологията, кардиологията, неврологията, гинекологията, урологията, гастроентерологията и отоларингологията. Ако необходимата помощ не бъде предоставена навреме, белодробният оток може да бъде фатален.
Причини за белодробен оток
В кардиологичната практика белодробният оток може да усложни различни заболявания на сърдечно-съдовата система: атеросклеротична и слединфарктна кардиосклероза, остър миокарден инфаркт, инфекциозен ендокардит, аритмии, хипертония, сърдечна недостатъчност, аортит, кардиомиопатия, миокардит, предсърдна миксома. Често белодробният оток се развива на фона на вродени и придобити сърдечни дефекти - аортна недостатъчност, митрална стеноза, аневризма, коарктация на аортата, открит дуктус артериозус, ASD и VSD, синдром на Eisenmenger.
В пулмологията, отокбелите дробове може да бъде придружено от тежък ход на хроничен бронхит и лобарна пневмония, пневмосклероза и емфизем, бронхиална астма, туберкулоза, актиномикоза, тумори, белодробна емболия, cor pulmonale. Развитието на белодробен оток е възможно при наранявания на гръдния кош, придружени от продължителен синдром на смачкване, плеврит, пневмоторакс.
В някои случаи белодробният оток е усложнение на инфекциозни заболявания, протичащи с тежка интоксикация: ТОРС, грип, морбили, скарлатина, дифтерия, магарешка кашлица, коремен тиф, тетанус, полиомиелит.
Белодробният оток при новородени може да бъде свързан с тежка хипоксия, недоносеност, бронхопулмонална дисплазия. В педиатрията опасността от белодробен оток съществува при всяко състояние, свързано с нарушена проходимост на дихателните пътища - остър ларингит, аденоиди, чужди тела в дихателните пътища и др. Подобен механизъм за развитие на белодробен оток се наблюдава при механична асфиксия: обесване, удавяне, аспирация на стомашно съдържимо в белите дробове.
В нефрологията остър гломерулонефрит, нефротичен синдром, бъбречна недостатъчност могат да доведат до белодробен оток; в гастроентерологията - чревна непроходимост, чернодробна цироза, остър панкреатит; в неврологията - инсулт, субарахноидни кръвоизливи, енцефалити, менингити, тумори, ЧМТ и мозъчна хирургия.
Често белодробният оток се развива в резултат на отравяне с химикали (флуорсъдържащи полимери, органофосфорни съединения, киселини, метални соли, газове), интоксикация с алкохол, никотин, лекарства; ендогенна интоксикация с обширни изгаряния, сепсис; остро отравяне с лекарства (барбитурати, салицилати и др.), остри алергични реакции (анафилактичен шок).
В акушерството и гинекологиятабелодробният оток най-често се свързва с развитието на еклампсия на бременни жени, синдром на овариална хиперстимулация. Възможно е да се развие белодробен оток на фона на продължителна механична вентилация с високи концентрации на кислород, неконтролирана интравенозна инфузия на разтвори, торакоцентеза с бърза едновременна евакуация на течност от плевралната кухина.
Класификация на белодробен оток
Като се вземат предвид тригерите, се разграничават кардиогенен (сърдечен), некардиогенен (синдром на респираторен дистрес) и смесен белодробен оток. Терминът некардиогенен белодробен оток обединява различни случаи, които не са свързани със сърдечно-съдови заболявания: нефрогенен, токсичен, алергичен, неврогенен и други форми на белодробен оток.
Според варианта на курса се разграничават следните видове белодробен оток:
- мълния - развива се бързо, в рамките на няколко минути; винаги завършва със смърт
- остър - нараства бързо, до 4 часа; дори при незабавно започната реанимация не винаги е възможно да се избегне смъртоносен изход. Остър белодробен оток обикновено се развива при миокарден инфаркт, ЧМТ, анафилаксия и др.
- подостър - има вълнообразен ход; симптомите се развиват постепенно, понякога се увеличават, понякога намаляват. Този вариант на хода на белодробния оток се наблюдава при ендогенна интоксикация от различен произход (уремия, чернодробна недостатъчност и др.)
- продължителен - развива се в периода от 12 часа до няколко дни; може да протече изтрито, без характерни клинични признаци. Продължителен белодробен оток се среща при хронични белодробни заболявания, хронична сърдечна недостатъчност.
Основните механизми за развитие на белодробен оток включват рязко повишаване на хидростатичното налягане и намаляване на онкотичното (колоидно-осмотично) налягане.в белодробните капиляри, както и нарушение на пропускливостта на алвеолокапилярната мембрана.
Началният стадий на белодробен оток е повишена филтрация на трансудат в интерстициалната белодробна тъкан, която не се балансира от реабсорбцията на течност в съдовото легло. Тези процеси съответстват на интерстициалната фаза на белодробния оток, която клинично се проявява като сърдечна астма.
По-нататъшното движение на протеиновия трансудат и белодробния сърфактант в лумена на алвеолите, където те се смесват с въздуха, се придружава от образуването на устойчива пяна, която предотвратява притока на кислород към алвеоларно-капилярната мембрана, където се извършва обмен на газ. Тези нарушения характеризират алвеоларния стадий на белодробен оток. Недостигът на въздух в резултат на хипоксемия помага за намаляване на интраторакалното налягане, което от своя страна увеличава притока на кръв към дясната страна на сърцето. В същото време налягането в белодробната циркулация се увеличава още повече и изтичането на трансудат в алвеолите се увеличава. Така се образува механизъм на порочен кръг, предизвикващ прогресия на белодробния оток.
Симптоми на белодробен оток
Белодробният оток не винаги се развива внезапно и бързо. В някои случаи се предшества от продромални признаци, включително слабост, замаяност и главоболие, стягане в гърдите, тахипнея, суха кашлица. Тези симптоми могат да се наблюдават минути или часове преди да се развие белодробен оток.
Клиниката на сърдечна астма (интерстициален белодробен оток) може да се развие по всяко време на деня, но по-често се проявява през нощта или в ранните сутрешни часове. Пристъпът на сърдечна астма може да бъде провокиран от физическо натоварване, психо-емоционален стрес, хипотермия, тревожни сънища, преход към хоризонталнапозиция и други фактори. Това причинява внезапно задушаване или пароксизмална кашлица, принуждавайки пациента да седне. Интерстициалният белодробен оток се придружава от появата на цианоза на устните и ноктите, студена пот, екзофталмос, възбуда и двигателно безпокойство. Обективно се установява дихателна честота 40-60 в минута, тахикардия, повишено кръвно налягане, участие в дихателния акт на спомагателната мускулатура. Дишането се учестява, стридор; при аускултация могат да се чуят сухи хрипове; мокри хрипове липсват.
На етапа на алвеоларен белодробен оток се развива остра дихателна недостатъчност, тежък задух, дифузна цианоза, подпухналост на лицето и подуване на вените на шията. В далечината се чува бълбукащ дъх; аускултативно определени мокри хрипове с различни размери. При дишане и кашляне от устата на пациента се отделя пяна, която често има розов оттенък поради изпотяване на кръвните клетки.
При белодробен оток, летаргия, объркване, до кома бързо се увеличават. В терминалния стадий на белодробен оток кръвното налягане се понижава, дишането става повърхностно и периодично (дишане на Cheyne-Stokes), пулсът става нишковиден. Смъртта на пациент с белодробен оток настъпва поради асфиксия.
Диагностика
В допълнение към оценката на физическите данни, показателите за лабораторни и инструментални изследвания са изключително важни при диагностицирането на белодробен оток. Изследването на кръвните газове при белодробен оток се характеризира с определена динамика: в началния етап се отбелязва умерена хипокапния; след това, когато белодробният оток прогресира, PaO2 и PaCO2 намаляват; в късен етап се наблюдава повишаване на PaCO2 и намаляване на PaO2. Кръвните показатели на CBS свидетелстват за респираторна алкалоза. Измерването на CVP с белодробен оток показва повишаването му до 12 cm воден стълб. Изкуство. и още.
С цел надиференциране на причините, довели до белодробен оток, се извършва биохимично изследване на кръвните показатели (CPK-MB, кардиоспецифични тропонини, урея, общ протеин и албумин, креатинин, чернодробни тестове, коагулограми и др.).
Електрокардиограмата с белодробен оток често разкрива признаци на хипертрофия на лявата камера, миокардна исхемия и различни аритмии. Според ултразвука на сърцето се визуализират зони на миокардна хипокинезия, което показва намаляване на контрактилитета на лявата камера; фракцията на изтласкване е намалена, крайният диастоличен обем е увеличен.
Рентгенографията на гръдния кош разкрива разширяването на границите на сърцето и корените на белите дробове. При алвеоларен белодробен оток в централните части на белите дробове се разкрива хомогенно симетрично потъмняване във формата на пеперуда; по-рядко - фокални промени. Може да има умерен до голям плеврален излив. Катетеризацията на белодробната артерия позволява диференциална диагноза между некардиогенен и кардиогенен белодробен оток.
Лечение на белодробен оток
Лечението на белодробния оток се провежда в интензивно отделение при постоянно наблюдение на оксигенацията и хемодинамичните параметри. Спешните мерки в случай на белодробен оток включват поставяне на пациента в седнало или полуседнало положение (с повдигната глава на леглото), поставяне на турникети или маншети на крайниците, горещи вани за крака, кръвопускане, което помага да се намали венозното връщане към сърцето. Доставянето на овлажнен кислород в случай на белодробен оток е по-целесъобразно да се извършва чрез пеногасители - антифомсилан, етилов алкохол. Ако е необходимо, пациентът впоследствие се прехвърля на вентилатор. Ако е показано (например за отстраняване на чуждо тяло или аспириране на съдържание от дихателните пътища), се извършва трахеостомия.
За потискане на дейносттадихателен център с белодробен оток показва въвеждането на наркотични аналгетици (морфин). За да се намали BCC и дехидратация на белите дробове, се използват диуретици (фуроземид и др.). Намаляването на следнатоварването се постига чрез прилагане на натриев нитроболгарсид или нитроглицерин. При лечението на белодробен оток се наблюдава добър ефект от употребата на ганглийни блокери (азаметониев бромид, триметафан), които могат бързо да намалят налягането в белодробната циркулация.
Според показанията на пациенти с белодробен оток се предписват сърдечни гликозиди, хипотензивни, антиаритмични, тромболитични, хормонални, антибактериални, антихистамини, инфузии на протеини и колоидни разтвори. След спиране на пристъп на белодробен оток се пристъпва към лечение на основното заболяване.
Прогноза и профилактика
Независимо от етиологията, прогнозата за белодробен оток винаги е изключително сериозна. При остър алвеоларен белодробен оток смъртността достига 20-50%; ако отокът се появи на фона на миокарден инфаркт или анафилактичен шок, смъртността надвишава 90%. Дори след успешно облекчаване на белодробен оток са възможни усложнения под формата на исхемично увреждане на вътрешните органи, застойна пневмония, белодробна ателектаза и пневмосклероза. В случай, че основната причина за белодробен оток не бъде елиминирана, има голяма вероятност от повторна поява.
Благоприятният резултат до голяма степен се улеснява от ранната патогенетична терапия, предприета в интерстициалната фаза на белодробния оток, навременното откриване на основното заболяване и целенасоченото му лечение под ръководството на специалист с подходящ профил (пулмолог, кардиолог, специалист по инфекциозни заболявания, педиатър, невролог, отоларинголог, нефролог, гастроентеролог и др.).